[PA-2-21] 複合的アプローチにより麻痺手が改善した一例
電気刺激を活用した自主訓練
【はじめに】
今回，左延髄内側部の梗塞を発症した中等度麻痺患者に対し，随意運動介助型電気刺激（integrated volitional control electrical stimulation：IVES）とスプリントを併用したアプローチを行った．その結果，上肢機能が改善し，生活行為の向上に至った経験を得た為，以下に報告する．なお研究の報告に関して，本人・ご家族へ十分な説明を行い，了承を得ている．
【症例紹介】
60代，男性，右利き． ADL，IADL自立．仕事は建設業で重機を利用した作業や，パソコンでの事務業務を行っていた．仕事中に左延髄梗塞を発症．急性期病院にて保存療法を行い，発症から21病日にリハビリテーション目的にて当院に入院．
【作業療法評価】
麻痺側上肢機能はFugl-Meyer Assessment（以下，FMA）上肢項目33点．亜脱臼なし．Motor Activity Log（以下，MAL）では，AOU0.1，QOM0.1と生活上麻痺手の使用がなかった．感覚検査では，表在感覚が軽度鈍麻，深部感覚正常．MMSE29点．FIM:102点．食事は非麻痺手で摂取，排泄や更衣も麻痺手を使用せず概ね自立していた．Aid for Decision Making in Occupation Choice（ADOC）を活用して目標設定を行い，重要な作業（満足度）として食事（2/5）運転や操作（1/5）仕事（1/5）が挙がった．対象者より，「右手が使えるようになりたい，食事の時に右手でお椀を持って食べたい」との発言があり，麻痺手を使って食事ができることを目標とした．
【経過】
23病日目より，随意性の向上を図る為，IVES手指装着型電極（finger equipped electrode：FEE）で，総指伸筋や長短橈側手根伸筋等に刺激を入れながらの上肢反復促通運動を開始．随意的な手指の伸展運動が不十分であった為，スパイダースプリントを作成．それを装着することで課題志向型訓練が遂行可能となった．52病日目より，毎日2回30分，自主訓練としてIVESを使用し手関節背屈や手指伸展運動の実施を促した．訓練では麻痺手でお椀やコップの把持や操作が可能となったが，「失敗してこぼしても困る，急いでいると左手でしてしまう」と生活場面での使用には消極的であった．102病日目より，訓練室でのIVESの使用を減らし，自主訓練にIVES子機と個別の訓練用具を準備し自室で取り組めるよう設定．頻度は毎日2回30分変更と指導したが，実際には自主的にもっと多くの時間取り組まれていた．実際の食事場面で麻痺手でのスプーン操作が可能となった頃対象者より，「右手でマウスの操作はできんろうか」と訴えがあった．その為，復職を視野に目標を再設定．マウス操作を自主訓練として行えるよう環境を設定しアプローチを継続した．
【結果】
FMA上肢項目54点．MALでは，AOU1.7，QOM2.0と臨床上有意味である最小重要差（MCID）の改善を認めた．FIM:112点．重要な作業（満足度）として食事（3/5）運転や操作（3/5）仕事（3/5）となり，焦点を当てていた食事だけでなく，他の項目でも改善を認めた．
【考察】
今回，効果のある訓練が対象者ひとりで行えるよう環境を設定したことで，訓練時間の量的な増加だけでなく，対象者が主体的に取り組める質的な訓練時間も増やすことができた．結果，作業における満足度の向上だけでなく，新たな希望表出につながり，対象者主体で訓練が展開していった．このことからIVESやスプリントを活用した課題指向型訓練は機能改善に有効なだけでなく，対象者を主体とした作業療法展開にも有効であることが示唆された．
今回，左延髄内側部の梗塞を発症した中等度麻痺患者に対し，随意運動介助型電気刺激（integrated volitional control electrical stimulation：IVES）とスプリントを併用したアプローチを行った．その結果，上肢機能が改善し，生活行為の向上に至った経験を得た為，以下に報告する．なお研究の報告に関して，本人・ご家族へ十分な説明を行い，了承を得ている．
【症例紹介】
60代，男性，右利き． ADL，IADL自立．仕事は建設業で重機を利用した作業や，パソコンでの事務業務を行っていた．仕事中に左延髄梗塞を発症．急性期病院にて保存療法を行い，発症から21病日にリハビリテーション目的にて当院に入院．
【作業療法評価】
麻痺側上肢機能はFugl-Meyer Assessment（以下，FMA）上肢項目33点．亜脱臼なし．Motor Activity Log（以下，MAL）では，AOU0.1，QOM0.1と生活上麻痺手の使用がなかった．感覚検査では，表在感覚が軽度鈍麻，深部感覚正常．MMSE29点．FIM:102点．食事は非麻痺手で摂取，排泄や更衣も麻痺手を使用せず概ね自立していた．Aid for Decision Making in Occupation Choice（ADOC）を活用して目標設定を行い，重要な作業（満足度）として食事（2/5）運転や操作（1/5）仕事（1/5）が挙がった．対象者より，「右手が使えるようになりたい，食事の時に右手でお椀を持って食べたい」との発言があり，麻痺手を使って食事ができることを目標とした．
【経過】
23病日目より，随意性の向上を図る為，IVES手指装着型電極（finger equipped electrode：FEE）で，総指伸筋や長短橈側手根伸筋等に刺激を入れながらの上肢反復促通運動を開始．随意的な手指の伸展運動が不十分であった為，スパイダースプリントを作成．それを装着することで課題志向型訓練が遂行可能となった．52病日目より，毎日2回30分，自主訓練としてIVESを使用し手関節背屈や手指伸展運動の実施を促した．訓練では麻痺手でお椀やコップの把持や操作が可能となったが，「失敗してこぼしても困る，急いでいると左手でしてしまう」と生活場面での使用には消極的であった．102病日目より，訓練室でのIVESの使用を減らし，自主訓練にIVES子機と個別の訓練用具を準備し自室で取り組めるよう設定．頻度は毎日2回30分変更と指導したが，実際には自主的にもっと多くの時間取り組まれていた．実際の食事場面で麻痺手でのスプーン操作が可能となった頃対象者より，「右手でマウスの操作はできんろうか」と訴えがあった．その為，復職を視野に目標を再設定．マウス操作を自主訓練として行えるよう環境を設定しアプローチを継続した．
【結果】
FMA上肢項目54点．MALでは，AOU1.7，QOM2.0と臨床上有意味である最小重要差（MCID）の改善を認めた．FIM:112点．重要な作業（満足度）として食事（3/5）運転や操作（3/5）仕事（3/5）となり，焦点を当てていた食事だけでなく，他の項目でも改善を認めた．
【考察】
今回，効果のある訓練が対象者ひとりで行えるよう環境を設定したことで，訓練時間の量的な増加だけでなく，対象者が主体的に取り組める質的な訓練時間も増やすことができた．結果，作業における満足度の向上だけでなく，新たな希望表出につながり，対象者主体で訓練が展開していった．このことからIVESやスプリントを活用した課題指向型訓練は機能改善に有効なだけでなく，対象者を主体とした作業療法展開にも有効であることが示唆された．