[PA-4-21] 上肢麻痺,失語症を呈した脳梗塞症例に対して修正CI療法を実施した一例
【はじめに】
近年,脳卒中後の上肢麻痺に対し,急性期では通常のConstraint-induced movement therapy
（以下，CI療法）に比べ治療時間が短い修正CI療法（以下mCI療法）を実施した報告が散見されてきているが, 失語症患者へのCI療法の報告は少ない.今回,上肢麻痺と失語症を呈した症例に対して,失語症を考慮した介入方法を検討し,mCI療法を実施した.結果,目標としていた食事動作の獲得へと繋がったため以下に報告する.
【症例情報】70歳代女性.右利き.
【疾患名】アテローム血栓性脳梗塞（左前頭葉皮質下）
【現病歴】X日の朝方より言葉の出にくさと右手の脱力を認めた.夕方,次女が自宅に訪問し,言葉が出ない患者を発見.そのまま救急要請し,当院入院となった.
【作業療法評価】上肢麻痺：Fugl-Meyer Assessment上肢項目(以下,FMAUE)49点.表在/深部感覚は正常.握力（R/L）5/18kg,簡易上肢機能検査(以下,STEF)76/92点,Motor Activity Log-14(以下,MAL-14),AOU1.6,QOM1.5点. 標準失語症検査（以下，SLTA）では聴覚理解,読解は短文レベルで可能であった.書字は単語レベルでは可能であった.発話は音韻性錯語頻出だが,聞き手の推測により意思疎通可能であった.目標設定は作業選択意思決定支援ソフトADOC2を用いた.主目標には食事（箸を使い右手で食べる）が挙がり,重要度9,遂行度3,満足度1となった.
【方法】今回のmCI療法の練習時間は1日2時間以内の自主訓練と20〜40分の作業療法を13日実施した.
【作業療法経過】X＋2日後より介入開始.目標設定は,運動性失語を見られたため, 様々な生活行為におけるイラストの選択肢があるADOC2を使用し,面接を実施した.ADOC2で設定した目標は,紙面で症例に渡した. またTransfer package（以下TP）として麻痺手の使用に関する行動契約を行った.自主訓練はOTと実施している場面をスマホに動画撮影し,リハビリ内容を確認しながら実施.自主訓練時にはMALを毎日記入し,リハ時間内でフィードバックをした.日記については失語症を考慮し,日常生活場面の麻痺手の様子を聞き取り,文章にして一緒に記載した.経過とともに失語症の改善が見られ,X＋9日より自身で記載するようになった.介入初期はリハ時と自主訓練ともにshaping課題を中心に実施した.食事時は左手でスプーンを使用していたが,右手で太柄スプーン等を使用して摂取してもらうこととした.X＋７日より徐々にTask practice課題を増やし,箸での食事摂取が可能となった.最初は取りこぼしや掴めない様子もあったが徐々に見られなくなり自立となった.
【結果】身体機能はFMAUE63点,MAL：AOU3.5,QOM3.2点,STEF87/97点,ADOC2にて食事動作の自己評価は重要度9,遂行度7,満足度7となった. SLTAは聴覚理解,読解は長文レベルで可能,書字は脱落や字性錯誤が見られるが,文レベルで可能となった.
【考察】本症例は失語症を呈していたが,ADOC2ではイラストで目標選択し,治療計画を紙面で確認することで,目標を具体的に共有することができたと考える.また食事においてはTPを失語症の病態に合わせ,工夫して介入したことで行動変容を促すことができ,箸を使用した右手での食事摂取が可能となったと考える.またSheltonらは，急性期における脳卒中後の上肢麻痺に対するFMAのMCIDを10点と報告している.次にMALにおいて,Langらは，急性期におけるMCIDを1.0～1.1点と報告しており,本症例はMCIDを超える結果となった.そのため,mCI療法は介入方法を工夫することにより，失語症を呈した症例に対しても有効な方法であると考える．
近年,脳卒中後の上肢麻痺に対し,急性期では通常のConstraint-induced movement therapy
（以下，CI療法）に比べ治療時間が短い修正CI療法（以下mCI療法）を実施した報告が散見されてきているが, 失語症患者へのCI療法の報告は少ない.今回,上肢麻痺と失語症を呈した症例に対して,失語症を考慮した介入方法を検討し,mCI療法を実施した.結果,目標としていた食事動作の獲得へと繋がったため以下に報告する.
【症例情報】70歳代女性.右利き.
【疾患名】アテローム血栓性脳梗塞（左前頭葉皮質下）
【現病歴】X日の朝方より言葉の出にくさと右手の脱力を認めた.夕方,次女が自宅に訪問し,言葉が出ない患者を発見.そのまま救急要請し,当院入院となった.
【作業療法評価】上肢麻痺：Fugl-Meyer Assessment上肢項目(以下,FMAUE)49点.表在/深部感覚は正常.握力（R/L）5/18kg,簡易上肢機能検査(以下,STEF)76/92点,Motor Activity Log-14(以下,MAL-14),AOU1.6,QOM1.5点. 標準失語症検査（以下，SLTA）では聴覚理解,読解は短文レベルで可能であった.書字は単語レベルでは可能であった.発話は音韻性錯語頻出だが,聞き手の推測により意思疎通可能であった.目標設定は作業選択意思決定支援ソフトADOC2を用いた.主目標には食事（箸を使い右手で食べる）が挙がり,重要度9,遂行度3,満足度1となった.
【方法】今回のmCI療法の練習時間は1日2時間以内の自主訓練と20〜40分の作業療法を13日実施した.
【作業療法経過】X＋2日後より介入開始.目標設定は,運動性失語を見られたため, 様々な生活行為におけるイラストの選択肢があるADOC2を使用し,面接を実施した.ADOC2で設定した目標は,紙面で症例に渡した. またTransfer package（以下TP）として麻痺手の使用に関する行動契約を行った.自主訓練はOTと実施している場面をスマホに動画撮影し,リハビリ内容を確認しながら実施.自主訓練時にはMALを毎日記入し,リハ時間内でフィードバックをした.日記については失語症を考慮し,日常生活場面の麻痺手の様子を聞き取り,文章にして一緒に記載した.経過とともに失語症の改善が見られ,X＋9日より自身で記載するようになった.介入初期はリハ時と自主訓練ともにshaping課題を中心に実施した.食事時は左手でスプーンを使用していたが,右手で太柄スプーン等を使用して摂取してもらうこととした.X＋７日より徐々にTask practice課題を増やし,箸での食事摂取が可能となった.最初は取りこぼしや掴めない様子もあったが徐々に見られなくなり自立となった.
【結果】身体機能はFMAUE63点,MAL：AOU3.5,QOM3.2点,STEF87/97点,ADOC2にて食事動作の自己評価は重要度9,遂行度7,満足度7となった. SLTAは聴覚理解,読解は長文レベルで可能,書字は脱落や字性錯誤が見られるが,文レベルで可能となった.
【考察】本症例は失語症を呈していたが,ADOC2ではイラストで目標選択し,治療計画を紙面で確認することで,目標を具体的に共有することができたと考える.また食事においてはTPを失語症の病態に合わせ,工夫して介入したことで行動変容を促すことができ,箸を使用した右手での食事摂取が可能となったと考える.またSheltonらは，急性期における脳卒中後の上肢麻痺に対するFMAのMCIDを10点と報告している.次にMALにおいて,Langらは，急性期におけるMCIDを1.0～1.1点と報告しており,本症例はMCIDを超える結果となった.そのため,mCI療法は介入方法を工夫することにより，失語症を呈した症例に対しても有効な方法であると考える．