[PA-4-3] 脳梗塞後の片麻痺に対し亜急性期の段階から課題指向型訓練とTransfer-Packageを行い学習性不使用が改善した一例
【はじめに】課題指向型訓練を用いた先行研究では，通所リハや回復期での報告など，様々な発症時期での報告があるが，亜急性期の報告は少ない．今回，脳梗塞により麻痺手の使用頻度が減少した症例に対し，課題指向型訓練とTransfer Packageを実施した．その結果，麻痺手の学習性不使用が改善し使用頻度が増加するなどの変化がみられた．本症例に対する介入方法と経過について考察を交えて報告する．なお，本報告は著者が症例に対し，個人情報の保護などを文書にて説明した上で，書面で公表の同意を得た．
【症例紹介】60代女性，右きき．生活歴: 夫・息子と3人暮らし，ADL・家事動作自立．診断名:塞栓性脳梗塞．現病歴:左中大脳動脈領域の脳梗塞を発症し，第1病日に血栓回収療法とt-PAを実施した．また，同日よりリハ開始となった．
【初期評価/第5病日】上肢機能評価ではFugl-Meyer-Assessmentの上肢項目(以下，FMA-UE)が57点，Ｍotor Activity LogのAmount of Use(以下，MAL-AOU)が2.07点，Quality of Movement(以下，MAL-QOM)が2.5点であった．ADL能力ではBarthel Index (以下，BI)が15点であった．症例が重要視している活動についてはCanadian Occupational Performance Measure(以下，COPM) にて重要度・満足度・達成度を評価し，更衣動作の獲得10・5・5入浴動作の自立10・1・1ご飯を作れるようになりたい8・1・1と聴取された．
【介入方法】評価後は，目標を更衣・入浴動作の自立と炊事動作の再獲得に設定し，リハ内で，実際に衣服の更衣や入浴動作の一部を行うなどのtask practiceを導入した．また，麻痺手に関する行動への同意取得を行ったうえで，日々の自己課題や麻痺手の使用記録をつける事を依頼するなど，リハ外での麻痺手の使用機会と自己観察の機会を確保した．
【経過】麻痺手の随意性は段階的に改善していたが，使いにくさから使用頻度が低下している状態であった．そのため，どうすれば麻痺手が生活内で使いやすくなるかを患者と話し合いながら，麻痺手でどこまでADL動作を行えるかの確認を行い，麻痺手の使用に対する成功体験の獲得に努めた．第9病日にはADLは監視下～自立レベルまで改善を認めた．この頃の麻痺手の使用記録には，自ら新しい活動に挑戦した感想を記載するなど，麻痺手の使用に対する認識に変化が見られた．以降は，調理訓練の実施など訓練の難易度を高めて介入し，第20病日に，回復期病院へ転院となった．
【結果/第16病日】FMA-UEは65点と随意性の向上を認め，MAL-AOUは5点，MAL-QOMは4点と使用頻度や動作の質は改善した．BIは95点とADLの介助量は軽減した．COPMは，更衣動作の獲得10・10・8入浴動作の自立10・7・8ご飯を作れるようになりたい8・7・8と，症例にとって重要であった活動は満足度と達成感が向上した．
【考察】FMA-UEのMinimal Clinically Important Difference(以下，MCID)は再測定期間が3週間の場合は４点(Lundquist．2017)，MAL-AOUは0.5点(Van der Leeら．1999)，MAL-QOMは1.1点(Langら．2008)，COPMは2点(Law．1994)とされている．本症例はFMA-UE・MAL・COPMの全てのスコアでMCIDを超えることができた．これは，麻痺手の使用に関する成功体験が重なる中で，患者自身が抱いていた麻痺手に対するイメージが修正され，主体的に日常生活で麻痺手を使用をするようになるなど，症例の行動に変化が生じたことが点数上昇の要因であったと考える．これらのことから，脳梗塞で片麻痺になった症例に対し，急性期～亜急性期の段階から課題指向型訓練とTransfer-Packageを実施することは，生活での麻痺手使用を習慣化させ，麻痺手の学習性不使用を改善する効果があることが示唆された．
【症例紹介】60代女性，右きき．生活歴: 夫・息子と3人暮らし，ADL・家事動作自立．診断名:塞栓性脳梗塞．現病歴:左中大脳動脈領域の脳梗塞を発症し，第1病日に血栓回収療法とt-PAを実施した．また，同日よりリハ開始となった．
【初期評価/第5病日】上肢機能評価ではFugl-Meyer-Assessmentの上肢項目(以下，FMA-UE)が57点，Ｍotor Activity LogのAmount of Use(以下，MAL-AOU)が2.07点，Quality of Movement(以下，MAL-QOM)が2.5点であった．ADL能力ではBarthel Index (以下，BI)が15点であった．症例が重要視している活動についてはCanadian Occupational Performance Measure(以下，COPM) にて重要度・満足度・達成度を評価し，更衣動作の獲得10・5・5入浴動作の自立10・1・1ご飯を作れるようになりたい8・1・1と聴取された．
【介入方法】評価後は，目標を更衣・入浴動作の自立と炊事動作の再獲得に設定し，リハ内で，実際に衣服の更衣や入浴動作の一部を行うなどのtask practiceを導入した．また，麻痺手に関する行動への同意取得を行ったうえで，日々の自己課題や麻痺手の使用記録をつける事を依頼するなど，リハ外での麻痺手の使用機会と自己観察の機会を確保した．
【経過】麻痺手の随意性は段階的に改善していたが，使いにくさから使用頻度が低下している状態であった．そのため，どうすれば麻痺手が生活内で使いやすくなるかを患者と話し合いながら，麻痺手でどこまでADL動作を行えるかの確認を行い，麻痺手の使用に対する成功体験の獲得に努めた．第9病日にはADLは監視下～自立レベルまで改善を認めた．この頃の麻痺手の使用記録には，自ら新しい活動に挑戦した感想を記載するなど，麻痺手の使用に対する認識に変化が見られた．以降は，調理訓練の実施など訓練の難易度を高めて介入し，第20病日に，回復期病院へ転院となった．
【結果/第16病日】FMA-UEは65点と随意性の向上を認め，MAL-AOUは5点，MAL-QOMは4点と使用頻度や動作の質は改善した．BIは95点とADLの介助量は軽減した．COPMは，更衣動作の獲得10・10・8入浴動作の自立10・7・8ご飯を作れるようになりたい8・7・8と，症例にとって重要であった活動は満足度と達成感が向上した．
【考察】FMA-UEのMinimal Clinically Important Difference(以下，MCID)は再測定期間が3週間の場合は４点(Lundquist．2017)，MAL-AOUは0.5点(Van der Leeら．1999)，MAL-QOMは1.1点(Langら．2008)，COPMは2点(Law．1994)とされている．本症例はFMA-UE・MAL・COPMの全てのスコアでMCIDを超えることができた．これは，麻痺手の使用に関する成功体験が重なる中で，患者自身が抱いていた麻痺手に対するイメージが修正され，主体的に日常生活で麻痺手を使用をするようになるなど，症例の行動に変化が生じたことが点数上昇の要因であったと考える．これらのことから，脳梗塞で片麻痺になった症例に対し，急性期～亜急性期の段階から課題指向型訓練とTransfer-Packageを実施することは，生活での麻痺手使用を習慣化させ，麻痺手の学習性不使用を改善する効果があることが示唆された．