[PA-4-7] 脳出血により意識障害，四肢麻痺を呈した若年患者が車椅子選定をきっかけに意志が変化し作業の拡大が認められた事例
【はじめに】脳出血により重度意識障害と四肢麻痺を呈し,離床までに長期を要した若年患者は自己選択場面がなく作業参加機会を喪失していた．車椅子選定をきっかけに，意思表出は増加し，作業や他者交流の拡大に至ったため報告する．報告に際し本人，家族の同意は得ている．
【事例】30歳代，男性．両親と3人暮らし．病前は会社員で休日はボランティアに参加し，人との関わりを大切にしてきた．趣味はスポーツ，アニメ鑑賞．職場で左被殻出血を発症し当院に救急搬送（JCS 200）．2病日に外減圧術，血腫除去術施行，3病日に人工呼吸器装着となる．5病日より作業療法（OT）,理学療法，言語聴覚療法開始．104病日に療養病棟へ転棟するが，肺炎，感染，血圧不安定など全身状態が安定しない時期が続き，離床が進まなかった．全身状態が落ち着いた850病日頃より離床拡大，作業参加を目標に車椅子乗車練習を開始した．
【作業療法評価〈850病日〉】覚醒にムラあり．Br.stageは左上肢II，手II，下肢II，右上肢V，手指V，下肢II，基本動作は端座位全介助，ADLはベッド上全介助．コミュニケーションは理解可能，表出は頷きやジェスチャーでの意思表示のみであった．短期記憶低下，左半側空間無視あり．生活行為の目標は，本人は病前参加していた作業についての選択肢よりテレビ鑑賞を選択した．家族は自分で動くことができるであった．簡単な指示理解，右上肢での操作が可能であることより電動車椅子での作業拡大が可能と予測し，長期目標を主体的な活動参加ができるとし，短期目標は本人がしたいとき，車椅子乗車しテレビ鑑賞に参加するとした．
【経過】OTは週5日実施．リクライニング車椅子座位で動画鑑賞を行い，離床拡大を目指した結果，940病日より毎日80分以上の離床が可能となった．1003病日に実施した人間作業モデルスクリーニングツール（MOHOST）は28/96点で，興味の表出が選択肢提示で可能だったが，それらを発揮できる環境や本人に適した車椅子等の資源が不十分で，有能感は低下していた．作業参加拡大のために本人に適した車椅子の選定が必要と考え，1033病日より県リハビリテーションセンターのOT，リハビリテーション工学技士と話し合いを行い，電動車椅子のレンタルを開始した．右手でのジョイスティック操作練習，病棟での移動練習を実施した結果，3ヶ月に障害物を注意する声掛けがあれば10m程度移動は可能となり，人のいる場所に積極的に赴き，他者交流に興味を示した．病棟では指さしでテレビ鑑賞参加への意思表出が増加した．1472病日に障害者支援施設へ退院となり，車椅子への移乗方法，他者交流に興味があること，施設で作業の継続を申し送った．
【結果〈退院時，1472病日〉】心身機能に大きな変化は無いが，行きたい場所や行いたい作業を作成したリストから指差しにて自己選択，表出し主体的な作業参加が可能となった．MOHOSTでは車椅子乗車後に自発的な表出が増え，興味の拡大や自己選択が可能となり，他者交流の増加，日課の獲得に至った．MOHOSTの合計点は53/96点に向上した．
【考察】渡部らは作業の自己決定により作業に従事できる事は，動機づけの強化と能力の認識を変化させて作業参加を拡大させると述べている．本事例においても車椅子選定をきっかけに活動範囲が拡大し，自己決定の機会が増加したことや，作業歴から人と交流することに価値を置いていると推察し，他者交流機会がもてるような関わりを意識できたことが，主体性向上，有能感向上，興味拡大に寄与したと考える．
【事例】30歳代，男性．両親と3人暮らし．病前は会社員で休日はボランティアに参加し，人との関わりを大切にしてきた．趣味はスポーツ，アニメ鑑賞．職場で左被殻出血を発症し当院に救急搬送（JCS 200）．2病日に外減圧術，血腫除去術施行，3病日に人工呼吸器装着となる．5病日より作業療法（OT）,理学療法，言語聴覚療法開始．104病日に療養病棟へ転棟するが，肺炎，感染，血圧不安定など全身状態が安定しない時期が続き，離床が進まなかった．全身状態が落ち着いた850病日頃より離床拡大，作業参加を目標に車椅子乗車練習を開始した．
【作業療法評価〈850病日〉】覚醒にムラあり．Br.stageは左上肢II，手II，下肢II，右上肢V，手指V，下肢II，基本動作は端座位全介助，ADLはベッド上全介助．コミュニケーションは理解可能，表出は頷きやジェスチャーでの意思表示のみであった．短期記憶低下，左半側空間無視あり．生活行為の目標は，本人は病前参加していた作業についての選択肢よりテレビ鑑賞を選択した．家族は自分で動くことができるであった．簡単な指示理解，右上肢での操作が可能であることより電動車椅子での作業拡大が可能と予測し，長期目標を主体的な活動参加ができるとし，短期目標は本人がしたいとき，車椅子乗車しテレビ鑑賞に参加するとした．
【経過】OTは週5日実施．リクライニング車椅子座位で動画鑑賞を行い，離床拡大を目指した結果，940病日より毎日80分以上の離床が可能となった．1003病日に実施した人間作業モデルスクリーニングツール（MOHOST）は28/96点で，興味の表出が選択肢提示で可能だったが，それらを発揮できる環境や本人に適した車椅子等の資源が不十分で，有能感は低下していた．作業参加拡大のために本人に適した車椅子の選定が必要と考え，1033病日より県リハビリテーションセンターのOT，リハビリテーション工学技士と話し合いを行い，電動車椅子のレンタルを開始した．右手でのジョイスティック操作練習，病棟での移動練習を実施した結果，3ヶ月に障害物を注意する声掛けがあれば10m程度移動は可能となり，人のいる場所に積極的に赴き，他者交流に興味を示した．病棟では指さしでテレビ鑑賞参加への意思表出が増加した．1472病日に障害者支援施設へ退院となり，車椅子への移乗方法，他者交流に興味があること，施設で作業の継続を申し送った．
【結果〈退院時，1472病日〉】心身機能に大きな変化は無いが，行きたい場所や行いたい作業を作成したリストから指差しにて自己選択，表出し主体的な作業参加が可能となった．MOHOSTでは車椅子乗車後に自発的な表出が増え，興味の拡大や自己選択が可能となり，他者交流の増加，日課の獲得に至った．MOHOSTの合計点は53/96点に向上した．
【考察】渡部らは作業の自己決定により作業に従事できる事は，動機づけの強化と能力の認識を変化させて作業参加を拡大させると述べている．本事例においても車椅子選定をきっかけに活動範囲が拡大し，自己決定の機会が増加したことや，作業歴から人と交流することに価値を置いていると推察し，他者交流機会がもてるような関わりを意識できたことが，主体性向上，有能感向上，興味拡大に寄与したと考える．