[PB-1] ポスター：心大血管疾患 1

[PB-1-2] 多職種連携により自宅退院できた末期心不全患者の一例

^○友寄 景章¹, 山内 昌喜², 石垣 元気¹, 知花 涼子¹, 山城 智恵子² (1.沖縄協同病院 リハビリテーション室, 2.沖縄協同病院 循環器内科)

【はじめに】近年，心不全患者は増加の一途を辿っている．患者の希望に沿った医療やケアなどのアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を通して医療スタッフと患者・家族との意見をまとめ，患者本人の望む生活を送ることができた事例を担当したので以下に報告する．本学会報告に対して本人，家族より口頭にて同意を得た．
【症例紹介】70代女性，140cm　50.2kg　うっ血性心不全． 心不全ステージD　 NYHA　Ⅲ　左室駆出率57%　BNP259.0pg /ml　心房細動，心拡大，胸水あり
認知機能はMMSEで22点　時間，場所の見当式低下，計算問題で減点．入院前は訪問看護，デイサービス週2回利用していた.
もともと飲食業をしており，食べることが好きで食事•飲水制限困難であった.入院中ふりかけや醤油など隠し持って食べていることが多かった．自宅は団地9階に3女と同居．
HOPE :本人-家に帰りたい．3女-制限をしないで自宅で看取りたい．
【経過】これまで心不全で10回以上の入院歴あり．直近1年間で5回の入院をしており，半年以上自宅へ帰っていない．
入院翌日よりICUでのリハビリを開始した．ベッドサイドから車椅子離床まで進めるが身体機能は入院を繰り返すたびに徐々に低下．起居動作や移乗動作でも過負荷による喘鳴が聞かれ，容易に心不全増悪してしまい積極的な介入も難しい状態であった．徐々に状態が落ち着き一般病棟へ転床するも依然として心不全症状は寛解と増悪を繰り返していた．また肺うっ血が改善せず，経食道エコー検査にて人工弁周囲逆流の増加を認めた．心臓手術を行うことはかなりのハイリスクであり，保存的に経過を見る方針となった．看護師による心不全指導とACP聴取により「元気に90歳まで生きたい．家に帰りたい」との発言があった．リハビリでは過負荷に注意して車椅子離床や歩行練習を行い，身体機能維持目的に介入していた．徐々に心機能が低下し車椅子離床も過負荷な状況になってしまい，医療ソーシャルワーカーにより多職種参加の面談を設定してもらった．患者・家族の希望する自宅退院を目指し，余生を楽しむために食事制限はしないこととした．退院前に訪問診療スタッフも含めた面談を再度設定し，3女の介護休暇に合わせて自宅退院を目指す方針となった．退院日にはリハビリスタッフ，看護師，医療ソーシャルワーカーも同伴で自宅訪問を行い，現地でも訪問診療スタッフと移乗動作や動線の確認などの情報共有を行った．
【結果】自宅退院後，心不全症状は寛解と増悪を繰り返しながらも訪問診療で利尿剤や心不全治療薬，医療用麻薬を使用し生活をしていた．退院2ヶ月後，家族が見守る中で最後を迎えることができた．自宅生活では好きなものを食べたり飲んだり，家族と過ごしたりと患者・家族の希望通り過ごすことができた様子で，3女も親孝行ができたと話されていた．
【考察】心不全増悪を繰り返す中で，自宅生活に向けて多職種が関わり，自宅退院へ繋がった．患者・家族からの訴えや多職種の連携を行うことの大切さを再認識できた．多職種会議やACP聴取を繰り返し行い，意思決定支援を行なうことが重要であると考える．