[PD-1-10] 木工職人として復職するための介入を行った指尖部切断の一症例
【はじめに】ハンドセラピィの目標として挙げられるuseful handの再獲得に到達するために，日常生活動作（以下ADL）や手指機能を包括的に評価することが必要である．現在，ハンドセラピィの場面では上肢障害評価（以下DASH）やHand20，Both Hands ADL15（以下BHADL15）等の評価が目標設定の明確化と情報共有を目的に使用されている．今回，指尖部切断の症例に対して既存の評価ツールに加えて，「木工職人」という仕事のみに焦点を当てた遂行度評価を対象者とともに作成して復職に向けた介入を進めた．症例が満足感を持って行うための介入方法に関して，その経過を通して考察を加えて報告する．
【説明と同意】本報告に際し，対象者に対して倫理的事項について十分な説明を行い，了承を得ている．
【初期評価】70代男性，右利きで病前ADLは自立．木工職人として木材加工会社に勤務していた．X年Y月Z日に作品制作中に機械に手を巻き込まれて受傷．右示指・中指DIP以遠で切断，環指末節骨解放骨折．同日環指の固定術と示指・中指の再接着術施行．Z+8日から作業療法開始．開始時自動関節可動域（屈曲/伸展）は，示指MP（70°/10°），PIP（30°/0），中指MP（80°/15°），PIP（50°/-10°），環指MP（90°/30°）であった．その他の可動性は制限なかった．ADLは自立していたが，右示指・中指は全く使用していなかった．DASHの機能障害/症状スコアは59点であり，BHADL15のスコアは36点であった．
【介入方法と経過】固定部外の関節可動練習と軽量物品の把持練習から作業療法を開始．Z+36日で退院して以降は外来通院での作業療法実施． Z+12週経過したが十分な肉芽がみられなかったため，断端形成術施行された．その際DIP以遠の長さは短くなり爪も除去された．断端形成術後2週から示指と中指の使用が許可された．断端部のSemmes-Weinstein monofilament test（以下SWT）は示指末節部で防御知覚脱失（4.56），中指末節部で測定不能（6.65不可）であった．症例の復職に対する意識は強かったが，一方で不安感も大きい様子であった．そこで，木工製品を作製する際に着目するポイントについて本人と相談して10項目（準備3項目，加工4項目，仕上げ3項目）を挙げて，各項目の出来具合等に関して5段階で評価するアンケートを作成して，復職に向けて段階的に近づいていくための指標とすることとした．断端形成術後の介入方法としては，知覚再教育練習として防御知覚の指導や減感法を行い，並行して巧緻動作練習も実施した．巧緻動作練習では実際の仕事での作業を模した活動も実施した．
【結果】断端形成術後5週，示指・中指のDIPは自動での可動性は得られなかった．環指DIPは屈曲20°伸展0であった．断端部のSWTは示指末節部で防御知覚低下（4.31），防御知覚脱失（4.56）となった．生活場面での手の使用もみられており，DASHの機能障害/症状のスコアが18点，BHADL15は167点であった．まだ復職していないため，木工作業に関するアンケートのスコアは準備の項目に関する点数のみの回答であった．今後復職を控えており，職場環境をOTが訪問して動作の検討を行う予定としている．
【考察】今回，復職に向けた介入を進めるにあたり，既存の評価に加え木工職人独自の視点を取り入れたアンケートを実施したが，復職までは至らなかった．しかし，アンケート作成の過程で，木工職人という専門的な作業や使用道具について情報を共有する機会となり，介入・指導の際の視点を深めることができたと思われる．今後の復職に向けて，より密に情報を共有しつつ介入を継続し，日本の伝統的な技術と精巧な手仕事を十分に発揮できるようフォローをしていく．
【説明と同意】本報告に際し，対象者に対して倫理的事項について十分な説明を行い，了承を得ている．
【初期評価】70代男性，右利きで病前ADLは自立．木工職人として木材加工会社に勤務していた．X年Y月Z日に作品制作中に機械に手を巻き込まれて受傷．右示指・中指DIP以遠で切断，環指末節骨解放骨折．同日環指の固定術と示指・中指の再接着術施行．Z+8日から作業療法開始．開始時自動関節可動域（屈曲/伸展）は，示指MP（70°/10°），PIP（30°/0），中指MP（80°/15°），PIP（50°/-10°），環指MP（90°/30°）であった．その他の可動性は制限なかった．ADLは自立していたが，右示指・中指は全く使用していなかった．DASHの機能障害/症状スコアは59点であり，BHADL15のスコアは36点であった．
【介入方法と経過】固定部外の関節可動練習と軽量物品の把持練習から作業療法を開始．Z+36日で退院して以降は外来通院での作業療法実施． Z+12週経過したが十分な肉芽がみられなかったため，断端形成術施行された．その際DIP以遠の長さは短くなり爪も除去された．断端形成術後2週から示指と中指の使用が許可された．断端部のSemmes-Weinstein monofilament test（以下SWT）は示指末節部で防御知覚脱失（4.56），中指末節部で測定不能（6.65不可）であった．症例の復職に対する意識は強かったが，一方で不安感も大きい様子であった．そこで，木工製品を作製する際に着目するポイントについて本人と相談して10項目（準備3項目，加工4項目，仕上げ3項目）を挙げて，各項目の出来具合等に関して5段階で評価するアンケートを作成して，復職に向けて段階的に近づいていくための指標とすることとした．断端形成術後の介入方法としては，知覚再教育練習として防御知覚の指導や減感法を行い，並行して巧緻動作練習も実施した．巧緻動作練習では実際の仕事での作業を模した活動も実施した．
【結果】断端形成術後5週，示指・中指のDIPは自動での可動性は得られなかった．環指DIPは屈曲20°伸展0であった．断端部のSWTは示指末節部で防御知覚低下（4.31），防御知覚脱失（4.56）となった．生活場面での手の使用もみられており，DASHの機能障害/症状のスコアが18点，BHADL15は167点であった．まだ復職していないため，木工作業に関するアンケートのスコアは準備の項目に関する点数のみの回答であった．今後復職を控えており，職場環境をOTが訪問して動作の検討を行う予定としている．
【考察】今回，復職に向けた介入を進めるにあたり，既存の評価に加え木工職人独自の視点を取り入れたアンケートを実施したが，復職までは至らなかった．しかし，アンケート作成の過程で，木工職人という専門的な作業や使用道具について情報を共有する機会となり，介入・指導の際の視点を深めることができたと思われる．今後の復職に向けて，より密に情報を共有しつつ介入を継続し，日本の伝統的な技術と精巧な手仕事を十分に発揮できるようフォローをしていく．