[PD-1-4] 疼痛が強い尺骨突き上げ症候群術後患者にADOC-Hを用いて目標とする作業を獲得できた一例
【はじめに】整形外科上肢疾患に対する作業を基盤とした実践（Occupation-based practice；以下OBP）では，機能改善だけでなく活動・参加の効果指標でも有意な改善が得られることが散見されている（Che Daud AZ．2016）．今回，疼痛のために日常生活における患側手の使用が困難であった症例に対し，ADOC-Hを使用して段階的に目標設定を行い，患側手の行動変容を図ったことで患側手を使用し目標とする作業を獲得した事例について報告をする．尚，発表に際し本人に書面での同意を得て，当院倫理委員会の承認も得ている．
【症例紹介】診断名：左尺骨突き上げ症候群，左TFCC損傷（術式：尺骨短縮骨切り術，関節鏡下三角繊維軟骨複合体部分切除術）．50代女性．右利き．夫と2人暮らし．病前ADL，IADL自立．
【初回評価】術後4週間のギプス固定の後，術後31日目から外来作業療法を開始．外来作業療法の頻度は週1回で実施．関節可動域（自動）：手関節掌屈15°，背屈20°，橈屈10°，尺屈5°．疼痛：NRS安静時1/10，運動時5/10．痺れ：小指．腫脹：前腕や手背にあり．前腕の回内外運動は術後50日目より開始し，回内65°，回外15°であった．
【介入経過】Ⅰ期：機能訓練と自主訓練を中心に介入した時期（術後31日目～術後84日目）：介入当初は「痛みで手を使う気にならない」と疼痛に対する恐怖心から日常生活での患側手の使用は困難であった為，まずは日常生活動作訓練ではなく，疼痛の範囲内で機能訓練，自主訓練や禁忌動作の指導，交代浴，さらに主治医からステロイドの処方もあり疼痛の軽減を図った．術後43日目に評価したPSEQは18/60点であった．
Ⅱ期：ADOC-Hを使用して患側手の使用を促した時期（術後85日目～術後105日目）：この頃から疼痛は残存していたが，患側手の使用や自主訓練を少しずつ行えるようになったため，ADOC-Hを使用し洗髪（満足度：2/5），洗体（満足度：2/5），ゴミ袋をしばる（満足度1/5）と段階的に作業の参加を促した．また，COPMで「片手鍋を持って調理をする（重要度：7/10，遂行度：4/10，満足度：3/10）」を設定した．介入としては，ADOC-Hで設定した作業を確認し，自宅でも動作がおこなえるように動作指導を行った． Quick DASHは，機能障害/症状：27.2点，仕事：25点であった．
Ⅲ期：患側手の使用頻度が向上し，フライパン操作に対して介入した時期（術後106日目～術後150日目）：患側手での片手鍋の操作は疼痛があった為，健側手で患側手を添える→小さい片手鍋から患側手で持つ→片手鍋の操作は少量から行うことで段階的に実生活での使用を促した．術後150日目では，軽度の疼痛が残存したが片手鍋の操作を行うことが可能となった
【結果】関節可動域（自動）：手関節掌屈50°，背屈55°，橈屈20°，尺屈35°，前腕回内：80°，回外80．NRS安静時：1/10，運動時：3/10．PSEQ：50点．握力（右/左）：15/10㎏．Quick DASH：機能障害/症状15.9点，仕事18.75点．COPM：片手鍋を持って調理をする（重要度：9/10，遂行度8/10，満足度8/10）．ADOC-H：洗髪（満足度：4/5），洗体（満足度：4/5），ゴミ袋をしばる（満足度：5/5）．本症例からADOC-Hに関して「これは生活のイメージができてわかりやすい」と感想が得られた．
【考察】ADOC-Hは手を使うことに恐怖を感じている患者にも有用であることが報告されている（Ohno．2020）．また，機能障害の軽減は活動や参加意欲の向上につながる（Helen J Polatajkoら．2012）と報告されている．本症例は疼痛があった為，機能訓練を行いつつADOC-Hを用いて段階的に作業活動を行ったことで，目標とする作業の獲得につながったと考えられた．
【症例紹介】診断名：左尺骨突き上げ症候群，左TFCC損傷（術式：尺骨短縮骨切り術，関節鏡下三角繊維軟骨複合体部分切除術）．50代女性．右利き．夫と2人暮らし．病前ADL，IADL自立．
【初回評価】術後4週間のギプス固定の後，術後31日目から外来作業療法を開始．外来作業療法の頻度は週1回で実施．関節可動域（自動）：手関節掌屈15°，背屈20°，橈屈10°，尺屈5°．疼痛：NRS安静時1/10，運動時5/10．痺れ：小指．腫脹：前腕や手背にあり．前腕の回内外運動は術後50日目より開始し，回内65°，回外15°であった．
【介入経過】Ⅰ期：機能訓練と自主訓練を中心に介入した時期（術後31日目～術後84日目）：介入当初は「痛みで手を使う気にならない」と疼痛に対する恐怖心から日常生活での患側手の使用は困難であった為，まずは日常生活動作訓練ではなく，疼痛の範囲内で機能訓練，自主訓練や禁忌動作の指導，交代浴，さらに主治医からステロイドの処方もあり疼痛の軽減を図った．術後43日目に評価したPSEQは18/60点であった．
Ⅱ期：ADOC-Hを使用して患側手の使用を促した時期（術後85日目～術後105日目）：この頃から疼痛は残存していたが，患側手の使用や自主訓練を少しずつ行えるようになったため，ADOC-Hを使用し洗髪（満足度：2/5），洗体（満足度：2/5），ゴミ袋をしばる（満足度1/5）と段階的に作業の参加を促した．また，COPMで「片手鍋を持って調理をする（重要度：7/10，遂行度：4/10，満足度：3/10）」を設定した．介入としては，ADOC-Hで設定した作業を確認し，自宅でも動作がおこなえるように動作指導を行った． Quick DASHは，機能障害/症状：27.2点，仕事：25点であった．
Ⅲ期：患側手の使用頻度が向上し，フライパン操作に対して介入した時期（術後106日目～術後150日目）：患側手での片手鍋の操作は疼痛があった為，健側手で患側手を添える→小さい片手鍋から患側手で持つ→片手鍋の操作は少量から行うことで段階的に実生活での使用を促した．術後150日目では，軽度の疼痛が残存したが片手鍋の操作を行うことが可能となった
【結果】関節可動域（自動）：手関節掌屈50°，背屈55°，橈屈20°，尺屈35°，前腕回内：80°，回外80．NRS安静時：1/10，運動時：3/10．PSEQ：50点．握力（右/左）：15/10㎏．Quick DASH：機能障害/症状15.9点，仕事18.75点．COPM：片手鍋を持って調理をする（重要度：9/10，遂行度8/10，満足度8/10）．ADOC-H：洗髪（満足度：4/5），洗体（満足度：4/5），ゴミ袋をしばる（満足度：5/5）．本症例からADOC-Hに関して「これは生活のイメージができてわかりやすい」と感想が得られた．
【考察】ADOC-Hは手を使うことに恐怖を感じている患者にも有用であることが報告されている（Ohno．2020）．また，機能障害の軽減は活動や参加意欲の向上につながる（Helen J Polatajkoら．2012）と報告されている．本症例は疼痛があった為，機能訓練を行いつつADOC-Hを用いて段階的に作業活動を行ったことで，目標とする作業の獲得につながったと考えられた．