[PD-4-6] 作業中心の実践により高い満足度で復職を果たした陳旧性右小指屈筋腱断裂術後患者の一事例
【序論】屈筋腱損傷術後は修復腱の周辺組織への癒着の防止，関節拘縮軽減及び，予防，修復腱の再断裂防止やチームアプローチが重要視されており，包括的なリハビリテーションが求められる．近年，上肢整形外科疾患患者に対する作業を基盤とした実践(以下，OBP)の有用性が報告された．一方，OBPの介入内容には差異があり，どの要素が結果に影響を与えたか明らかではない．今回，陳旧性右小指屈筋腱断裂術後患者に対し，早期から作業中心の実践を行った結果，カナダ作業遂行測定(以下，COPM)，DASHの改善及び，高い満足度での復職を果たした．本報告の目的は，作業中心の実践が結果に与えた要因を明らかにする事である．本報告は本人の同意を得ている．
【事例紹介】A氏，20代男性，右利き．妻，娘と同居．仕事は建築業で現場作業．倉庫等の屋根の製造．工具を使用した作業や板金の運搬等多岐に渡る．Ｘ日，料理中に包丁で右小指MP関節からPIP関節部を切創．屈曲困難，感覚障害自覚．同日縫合．Ｘ+21日抜糸．Ｘ+54日，右小指PIP，DIP関節屈曲困難により再受診．右小指屈筋腱断裂の診断．X+67日，手術施行．
【手術所見】浅指屈筋腱(以下，FDS)，深指屈筋腱(以下，FDP)の断裂を認め，FDPの末梢切断端は基節部遠位に存在．FDS，FDPの中枢切断端はMP関節レベルに存在．FDSはPIP関節で高度に癒着していた為，切除して出来るだけ中枢で切断．A1，A4pulleyは残存．A2，A3pulleyは瘢痕化の為，切除．採取したFDSで基節骨レベルでpulley再建．DIPやや中枢でFDPの腱縫合を4-0ナイロンで行った．
【初期評価】X+68日，作業療法(以下，OT)開始．初回面接で早期復職に対して強い希望が聞かれ，詳細に聴取した．COPM実施．項目は復職，遂行度1，満足度1，重要度10．安静時，右小指疼痛あり(NRS1)．右小指DIP関節外側に痺れを認めた．早期運動療法を開始した．
【経過】X+75日，外来ＯＴ開始．右小指疼痛あり(NRS2)．X+89日，DASH評価．機能/症状64.1点だった．疼痛軽減(NRS1)．感覚障害改善．関節可動域は右小指MP関節屈曲26°伸展-8°，PIP関節屈曲30°伸展-24°，DIP関節屈曲28°伸展-28°．%TAMは9%． OTでは機能訓練，患側手の制限，装具装着の遵守，自主練習実践のモニタリング等を実施した．医師と意見交換し，Ｘ+108日から軽作業から再開許可．作業中は装具を着用する事，過負荷は避ける事を指導した．X+110日，COPM再評価し，復職の遂行度2，満足度4．DASHは機能/症状28.3点，仕事は18.5点だった．関節可動域は右小指MP関節屈曲80°伸展0°，PIP関節屈曲60°伸展-16°，DIP関節屈曲50°伸展-28°．％TAMは54％．段階的に負荷量を調整し，作業活動や実際の仕事道具を使用した職務訓練や指導を継続した．X+123日，医師指示より，復職許可あり復職となった．
【結果】X+127日，COPMは復職の遂行度9，満足度9．DASHは機能/症状7.5点，仕事は18.5点であった．「早く復職できてよかった」「道具も使えるけど慎重にやる」等発言あり．疼痛改善(NRS0)．関節可動域は右小指MP関節屈曲80°伸展0°，PIP関節屈曲54°伸展-10°，DIP関節屈曲50°伸展-24°．%TAMは56%．関節可動域制限は残存したが，高い満足度で復職した．
【考察】活動に価値を感じる事(目標設定)，活動に対する自己効力感を得る事(成功体験)が人の行動変容を促すと報告されている．本事例においても，早期から目標を復職とする事，段階的な成功体験を促す事が動機付けに繋がり，自主練習機会が確保され，結果に好影響を与えたと考える．上肢整形外科疾患患者に対する作業中心の実践は，作業を目標とする事，段階的な成功体験が介入結果に好影響を与える可能性が示唆された．
【事例紹介】A氏，20代男性，右利き．妻，娘と同居．仕事は建築業で現場作業．倉庫等の屋根の製造．工具を使用した作業や板金の運搬等多岐に渡る．Ｘ日，料理中に包丁で右小指MP関節からPIP関節部を切創．屈曲困難，感覚障害自覚．同日縫合．Ｘ+21日抜糸．Ｘ+54日，右小指PIP，DIP関節屈曲困難により再受診．右小指屈筋腱断裂の診断．X+67日，手術施行．
【手術所見】浅指屈筋腱(以下，FDS)，深指屈筋腱(以下，FDP)の断裂を認め，FDPの末梢切断端は基節部遠位に存在．FDS，FDPの中枢切断端はMP関節レベルに存在．FDSはPIP関節で高度に癒着していた為，切除して出来るだけ中枢で切断．A1，A4pulleyは残存．A2，A3pulleyは瘢痕化の為，切除．採取したFDSで基節骨レベルでpulley再建．DIPやや中枢でFDPの腱縫合を4-0ナイロンで行った．
【初期評価】X+68日，作業療法(以下，OT)開始．初回面接で早期復職に対して強い希望が聞かれ，詳細に聴取した．COPM実施．項目は復職，遂行度1，満足度1，重要度10．安静時，右小指疼痛あり(NRS1)．右小指DIP関節外側に痺れを認めた．早期運動療法を開始した．
【経過】X+75日，外来ＯＴ開始．右小指疼痛あり(NRS2)．X+89日，DASH評価．機能/症状64.1点だった．疼痛軽減(NRS1)．感覚障害改善．関節可動域は右小指MP関節屈曲26°伸展-8°，PIP関節屈曲30°伸展-24°，DIP関節屈曲28°伸展-28°．%TAMは9%． OTでは機能訓練，患側手の制限，装具装着の遵守，自主練習実践のモニタリング等を実施した．医師と意見交換し，Ｘ+108日から軽作業から再開許可．作業中は装具を着用する事，過負荷は避ける事を指導した．X+110日，COPM再評価し，復職の遂行度2，満足度4．DASHは機能/症状28.3点，仕事は18.5点だった．関節可動域は右小指MP関節屈曲80°伸展0°，PIP関節屈曲60°伸展-16°，DIP関節屈曲50°伸展-28°．％TAMは54％．段階的に負荷量を調整し，作業活動や実際の仕事道具を使用した職務訓練や指導を継続した．X+123日，医師指示より，復職許可あり復職となった．
【結果】X+127日，COPMは復職の遂行度9，満足度9．DASHは機能/症状7.5点，仕事は18.5点であった．「早く復職できてよかった」「道具も使えるけど慎重にやる」等発言あり．疼痛改善(NRS0)．関節可動域は右小指MP関節屈曲80°伸展0°，PIP関節屈曲54°伸展-10°，DIP関節屈曲50°伸展-24°．%TAMは56%．関節可動域制限は残存したが，高い満足度で復職した．
【考察】活動に価値を感じる事(目標設定)，活動に対する自己効力感を得る事(成功体験)が人の行動変容を促すと報告されている．本事例においても，早期から目標を復職とする事，段階的な成功体験を促す事が動機付けに繋がり，自主練習機会が確保され，結果に好影響を与えたと考える．上肢整形外科疾患患者に対する作業中心の実践は，作業を目標とする事，段階的な成功体験が介入結果に好影響を与える可能性が示唆された．