[PD-5-2] 上腕骨遠位端Coronal shear fracture術後に復職を果たした1例の治療経験
【はじめに】運搬用一輪車は肘伸展位による操作が推奨されている．これは肘屈曲位での操作となると，バランスをとる際に上腕二頭筋の筋力発揮に依存してしまい筋持久力の観点からも不向きとされているからである．上腕骨遠位端Coronal shear fracture(以下，CSF)の発生頻度は肘関節周囲骨折の約1％と比較的稀であり，一般的な治療としては本邦では観血的整復固定術(以下，ORIF)が選択されることが多い．今回，上腕骨遠位顆部後壁の粉砕を伴うDubberley分類typeB骨折に対しORIFを施行された症例に術後作業療法を行い，無事に復職を果たした1例を経験したため以下に報告する．なお，発表に際し症例には同意を得た．
【症例】90歳代男性，右利き，職業は栗農家．脚立から転落し受傷．左CSF(Dubberley分類typeⅡB)と診断され，受傷後6日目にORIFを施行された．
【初期評価】術翌日よりOTを開始した．術後2週は外固定中のため患部の浮腫消退と，他関節のROM訓練を行った．疼痛はVASで安静時72mm，明らかな神経症状はなく，炎症所見は患部の腫脹と熱感を高度に認めていた．DASHスコアはDisability/symptom82.8，Work100であった．
【経過】術後2週より自動及び自動介助運動にてROM訓練を開始した．手術所見で術中に前腕回外で橈骨頭の脱臼傾向を認めていたため前腕回旋運動は愛護的に実施した．また上腕三頭筋内側頭と上腕筋に対し等尺等張性収縮による筋の滑走性及び伸張性向上と，内側側副靭帯後斜走線維(以下，POL)の瘢痕化予防を目的にストレッチを行った．術後4週時点で肘関節伸展/屈曲−20°/120°，前腕回内/回外75°/70°であり，ADL上での使用頻度の向上を認めた．術後6週より他動運動と低負荷での筋力訓練を開始，術後7週で自宅退院し，その後は週1回の頻度で通院リハビリを行った．症例は職業上，運搬用一輪車の使用が必須であったため主治医と協議の上，復職を想定した模擬動作訓練を行った．
【結果】術後13週で運動時VAS0mm，関節可動域(自動)は肘関節伸展/屈曲−5°/140°，前腕回内/回外90°/90°，JOA-JESスコアは96点，DASHスコアはDisability/symptom2.5，Work6.25，Mayo elbow performance scoreはexcellentであり，関節不安定性は認められなかった．MMTは上腕二頭筋，上腕三頭筋ともに5であった．一輪車操作はバランスをとる際の疲労感の訴えもなく良好であり復職可能となった．
【考察】症例は高齢でありながらもORIF術後において良好な肘伸展可動域を獲得することができた．CSFに対しては，強固な内固定と早期可動域訓練により良好な成績が報告されているが，一方で骨質が脆弱な高齢者や透析患者においては強固な内固定が困難な場合があり，偽関節や関節拘縮を生じるような成績不良例の報告も散見される．また粉砕が著しい場合は，長期外固定とそれによって生じる関節拘縮に対して二期的な関節授動術をあらかじめ計画することも一つの選択肢であるとされている．しかし今回は，2週間の外固定後，速やかに積極的な筋の滑走性と伸張性の向上を図り，上腕三頭筋の癒着を最小限に留め，POLの癒着や瘢痕化によって生じる関節拘縮を予防できた．よって良好な骨癒合と関節可動域の双方を獲得できたことで，結果的に肘伸展位での一輪車操作獲得に大きく寄与したと考えられた．
【症例】90歳代男性，右利き，職業は栗農家．脚立から転落し受傷．左CSF(Dubberley分類typeⅡB)と診断され，受傷後6日目にORIFを施行された．
【初期評価】術翌日よりOTを開始した．術後2週は外固定中のため患部の浮腫消退と，他関節のROM訓練を行った．疼痛はVASで安静時72mm，明らかな神経症状はなく，炎症所見は患部の腫脹と熱感を高度に認めていた．DASHスコアはDisability/symptom82.8，Work100であった．
【経過】術後2週より自動及び自動介助運動にてROM訓練を開始した．手術所見で術中に前腕回外で橈骨頭の脱臼傾向を認めていたため前腕回旋運動は愛護的に実施した．また上腕三頭筋内側頭と上腕筋に対し等尺等張性収縮による筋の滑走性及び伸張性向上と，内側側副靭帯後斜走線維(以下，POL)の瘢痕化予防を目的にストレッチを行った．術後4週時点で肘関節伸展/屈曲−20°/120°，前腕回内/回外75°/70°であり，ADL上での使用頻度の向上を認めた．術後6週より他動運動と低負荷での筋力訓練を開始，術後7週で自宅退院し，その後は週1回の頻度で通院リハビリを行った．症例は職業上，運搬用一輪車の使用が必須であったため主治医と協議の上，復職を想定した模擬動作訓練を行った．
【結果】術後13週で運動時VAS0mm，関節可動域(自動)は肘関節伸展/屈曲−5°/140°，前腕回内/回外90°/90°，JOA-JESスコアは96点，DASHスコアはDisability/symptom2.5，Work6.25，Mayo elbow performance scoreはexcellentであり，関節不安定性は認められなかった．MMTは上腕二頭筋，上腕三頭筋ともに5であった．一輪車操作はバランスをとる際の疲労感の訴えもなく良好であり復職可能となった．
【考察】症例は高齢でありながらもORIF術後において良好な肘伸展可動域を獲得することができた．CSFに対しては，強固な内固定と早期可動域訓練により良好な成績が報告されているが，一方で骨質が脆弱な高齢者や透析患者においては強固な内固定が困難な場合があり，偽関節や関節拘縮を生じるような成績不良例の報告も散見される．また粉砕が著しい場合は，長期外固定とそれによって生じる関節拘縮に対して二期的な関節授動術をあらかじめ計画することも一つの選択肢であるとされている．しかし今回は，2週間の外固定後，速やかに積極的な筋の滑走性と伸張性の向上を図り，上腕三頭筋の癒着を最小限に留め，POLの癒着や瘢痕化によって生じる関節拘縮を予防できた．よって良好な骨癒合と関節可動域の双方を獲得できたことで，結果的に肘伸展位での一輪車操作獲得に大きく寄与したと考えられた．