[PD-5-7] 小児上腕骨顆上骨折術後の骨棘形成に関節形成術を施した一症例
【はじめに】小児上腕骨顆上骨折に対する観血的整復固定術後に骨棘形成を認め，関節形成術を施行した症例を経験したので，ここに報告する．
【症例紹介】11歳女児．右利き．バスケットボールを習っている．X-5月，遊具で遊んでいた際１～２mの高さから転落し，右肘を石にぶつけて受傷．右上腕骨顆上骨折の診断で受傷翌日に当院で観血的整復固定術が施行された．翌日からリハビリ介入を行い，観血的整復固定術から9日目に自宅へ退院．以後は他医で外来リハビリを行っていたが，伸展制限とADL障害が残存した為当院を再受診．右肘肘頭窩に骨棘形成を認め，X日に関節形成術が施行された．X＋1日，作業療法開始．関節形成術前，右肘関節ROMは，屈曲145°/伸展-40°，DASH機能障害・症状スコアは8.6点，選択スコア（スポーツ）は18.8点，HAND20は36点だった．疼痛はNRS:6/10で，知覚障害等は認めなかった．
【経過】開始時に「前のように肘を伸ばしたい」「バスケットボールが前みたいにできるようになりたい」との主訴が聞かれた．HAND20では「頭上の棚に両手で重い鞄を乗せること」が0点であり，「タオルを固く絞る」「洗濯物を洗濯バサミを使って干す」等のIADL動作が5点となった．一方で，洗顔や更衣等のADL動作には得点がなく，困難さを感じていなかった．関節形成術後から積極的なROM訓練を開始し，同時に症例とその母親に自主訓練の方法を指導し，リハビリ以外での患肢の使用を促した．他動ROM訓練では，介入初期より，防御性収縮が著名に見られ，上腕二頭筋・三頭筋の過緊張と筋短縮から，屈曲制限が悪化した．ADLやその他の場面で代償動作が認められ，日々の訓練ではこれらを修正することに焦点を当てた．X＋8日から，症例に馴染みのあるバスケットボールを使ったキャッチボールを取り入れた．さらに，代償動作の修正を図る為，姿見を使用した運動学習訓練を行い，母親に注意点を共有して毎日の自主訓練で取り組むよう再度指導を行った．
【結果】最終評価（X＋14日）では，右肘関節は自動伸展が-30°，他動伸展が-15°，疼痛はNRS:0/10，DASH選択スコアも12.5点に改善した．一方で，自動屈曲は100°，他動屈曲は110°，DASH機能障害・症状スコアは10.3点，HAND20は64点と，関節形成術前の評価と比べて悪化した．
【考察】上腕骨顆上骨折は，小児の骨折の中で頻度の高い骨折の一つである．整形外科術後の早期リハビリテーションは，術後合併症や拘縮の予防という観点から重要視されている．また，患者による自主訓練が治療効果を高めるとする報告も，多領域で挙げられている．今回の症例に対しても，術後早期からROM訓練と自主訓練指導を行った結果，肘関節伸展可動域と疼痛に著名な改善が見られ，先行研究と同様の結果が得られた．一方で，症例は疼痛に対しての不安感が強く，X-5月に受けた観血的整復固定術後の介入時では，他動ROMで疼痛が増強することを恐れ，右肘関節が過緊張状態になり，リハビリの進行が遷延した経験がある．今回の介入でも，特に屈曲可動域方向へは防御性収縮が顕著に見られており，ADL場面で右上肢の使用頻度は低い状態であった．その為，上腕三頭筋や二頭筋などの肘関節周囲筋の柔軟性低下を来たして屈曲可動域の悪化に至った可能性があり，患者の恐怖感を取り除く為のアプローチも行う必要もあったのではないかと考える．
【まとめ】小児上腕骨顆上骨折に対する観血的整復固定術後に骨棘形成を認め，関節形成術を施行した症例を経験した．関節形成術前後で比較し，疼痛に対する強い不安感から，肘関節の屈曲可動域が悪化した．
【倫理的配慮】当院の倫理委員会で審査され，認可を得た．
【症例紹介】11歳女児．右利き．バスケットボールを習っている．X-5月，遊具で遊んでいた際１～２mの高さから転落し，右肘を石にぶつけて受傷．右上腕骨顆上骨折の診断で受傷翌日に当院で観血的整復固定術が施行された．翌日からリハビリ介入を行い，観血的整復固定術から9日目に自宅へ退院．以後は他医で外来リハビリを行っていたが，伸展制限とADL障害が残存した為当院を再受診．右肘肘頭窩に骨棘形成を認め，X日に関節形成術が施行された．X＋1日，作業療法開始．関節形成術前，右肘関節ROMは，屈曲145°/伸展-40°，DASH機能障害・症状スコアは8.6点，選択スコア（スポーツ）は18.8点，HAND20は36点だった．疼痛はNRS:6/10で，知覚障害等は認めなかった．
【経過】開始時に「前のように肘を伸ばしたい」「バスケットボールが前みたいにできるようになりたい」との主訴が聞かれた．HAND20では「頭上の棚に両手で重い鞄を乗せること」が0点であり，「タオルを固く絞る」「洗濯物を洗濯バサミを使って干す」等のIADL動作が5点となった．一方で，洗顔や更衣等のADL動作には得点がなく，困難さを感じていなかった．関節形成術後から積極的なROM訓練を開始し，同時に症例とその母親に自主訓練の方法を指導し，リハビリ以外での患肢の使用を促した．他動ROM訓練では，介入初期より，防御性収縮が著名に見られ，上腕二頭筋・三頭筋の過緊張と筋短縮から，屈曲制限が悪化した．ADLやその他の場面で代償動作が認められ，日々の訓練ではこれらを修正することに焦点を当てた．X＋8日から，症例に馴染みのあるバスケットボールを使ったキャッチボールを取り入れた．さらに，代償動作の修正を図る為，姿見を使用した運動学習訓練を行い，母親に注意点を共有して毎日の自主訓練で取り組むよう再度指導を行った．
【結果】最終評価（X＋14日）では，右肘関節は自動伸展が-30°，他動伸展が-15°，疼痛はNRS:0/10，DASH選択スコアも12.5点に改善した．一方で，自動屈曲は100°，他動屈曲は110°，DASH機能障害・症状スコアは10.3点，HAND20は64点と，関節形成術前の評価と比べて悪化した．
【考察】上腕骨顆上骨折は，小児の骨折の中で頻度の高い骨折の一つである．整形外科術後の早期リハビリテーションは，術後合併症や拘縮の予防という観点から重要視されている．また，患者による自主訓練が治療効果を高めるとする報告も，多領域で挙げられている．今回の症例に対しても，術後早期からROM訓練と自主訓練指導を行った結果，肘関節伸展可動域と疼痛に著名な改善が見られ，先行研究と同様の結果が得られた．一方で，症例は疼痛に対しての不安感が強く，X-5月に受けた観血的整復固定術後の介入時では，他動ROMで疼痛が増強することを恐れ，右肘関節が過緊張状態になり，リハビリの進行が遷延した経験がある．今回の介入でも，特に屈曲可動域方向へは防御性収縮が顕著に見られており，ADL場面で右上肢の使用頻度は低い状態であった．その為，上腕三頭筋や二頭筋などの肘関節周囲筋の柔軟性低下を来たして屈曲可動域の悪化に至った可能性があり，患者の恐怖感を取り除く為のアプローチも行う必要もあったのではないかと考える．
【まとめ】小児上腕骨顆上骨折に対する観血的整復固定術後に骨棘形成を認め，関節形成術を施行した症例を経験した．関節形成術前後で比較し，疼痛に対する強い不安感から，肘関節の屈曲可動域が悪化した．
【倫理的配慮】当院の倫理委員会で審査され，認可を得た．