[PK-2-2] 認知行動アセスメントを用いて病棟スタッフと連携したがFIM利得が得られにくかった回復期重度左半側空間無視症例
【はじめに】脳卒中患者における半側空間無視症状は慢性化しやすく，ADL再獲得に時間を要するため，入院期間の延長や自宅退院に難渋する（海部ら，2006）．半側空間無視症状の改善には，基礎的認知能力に含まれる意識・注意機能・記憶・感情を改善することが求められる．認知行動アセスメント（Cognitive-related Behavioral Assessment：CBA）は，基礎的認知能力を網羅的かつ，端的に評価する指標として知られており，CBA導入を通した多職種間での情報共有は質の高いリハビリテーションケアを提供することに有用である（Maki, Y. et al., 2023）．心身機能が重症な症例への介入に，CBAを用いて病棟スタッフと統一した介助方法の提案は，重症患者の病棟内ADL拡大の糸口になるかもしれない．
【目的】回復期リハビリテーション病院に入院した重度左半側空間無視を呈した症例に，CBAを用いて病棟と基礎的認知能力を共有し，統一した介助方法や介入を提供することはFIM利得に寄与するのか後方視的に検証すること．
【倫理的配慮】本研究は，症例が重度高次脳機能障害のため，家族より口頭同意を得た．当院研究倫理審査委員会の承認を得ている（承認番号2023-B-006）．
【症例】60歳代，女性．診断名：右被殻，視床出血．現病歴：構音障害と左半身麻痺を主訴に救急要請し，発症から61病日目に当院へ入院された．既往歴：関節リウマチ，前交通動脈破裂によるくも膜下出血，二次性水頭症．神経学的所見：JCSⅠ-2．Brunnstrom Recovery Stage（左）：上肢Ⅱ-手指Ⅱ-下肢Ⅱ．神経心理学的所見：MMSE：25/30点．Behavioural Inattention Test（BIT）：45/146点．CBA：13/30点（重度：11-16点）．ADL：Functional Independence Measure（FIM）：41/126点（運動項目16/91点，認知項目25/35点）．
【方法】New York大学Rusk Instituteで報告されている神経心理ピラミッド（立神2006）を参考に，基礎レベルである覚醒・発動性・注意機能に焦点をあてた作業療法プログラムを立案した．介入初期（初回-10週間）の主なプログラムは，視覚を用いた座位保持練習や整容練習を中心に実施した．介入後期（11週-20週間）の作業療法介入では立位保持練習，トイレ練習を中心に実施した．また，日中の車椅子乗車時間が安定したことから，余暇時間に車椅子上で家族への電話を実施した．院内で行われたCBAカンファレンスでは，左半側空間無視や注意障害に配慮した環境設定と介助方法，介助量を病棟看護師や介護福祉士と検討，共有した．介入期間中の作業療法は，1日60分，週7日とし，20週介入した．
【結果】（初回→最終と記載した）BIT：45→72/146点．左側からの声掛けへの反応や座位保持が安定し，食事場面における左側の食べ残しがなくなった．FIM：41→56/126点（運動項目16→28/91点，認知項目25→28/35点）．食事1→3点，整容2→4点，トイレ移乗1→3点へと改善を認めた．CBA：13→18/30点（重度→中等度：17-22点）．主に，感情・注意・判断において2→3点へと変化を認めた．
【考察】本研究では，重度左半側空間無視症例にCBAを用いて病棟と基礎的認知能力を共有した結果，FIM運動項目は12点，認知項目は3点の改善を認めた．右半球損傷に伴う半側空間無視を有するものはFIMスコア改善が乏しい（Katz, N. et al., 1999）．FIMにおけるMCIDでは運動項目が15点，認知項目は3点の変化とされている（Koyama, T. et al., 2006）．本症例にCBAを導入し，病棟と連携したが，重度左半側空間無視症例のADL拡大にはMCIDを超える改善には至らなかった．今後は，病棟と連携したCBA導入効果が得られやすい重症度の選定や，導入方法を検証する．
【目的】回復期リハビリテーション病院に入院した重度左半側空間無視を呈した症例に，CBAを用いて病棟と基礎的認知能力を共有し，統一した介助方法や介入を提供することはFIM利得に寄与するのか後方視的に検証すること．
【倫理的配慮】本研究は，症例が重度高次脳機能障害のため，家族より口頭同意を得た．当院研究倫理審査委員会の承認を得ている（承認番号2023-B-006）．
【症例】60歳代，女性．診断名：右被殻，視床出血．現病歴：構音障害と左半身麻痺を主訴に救急要請し，発症から61病日目に当院へ入院された．既往歴：関節リウマチ，前交通動脈破裂によるくも膜下出血，二次性水頭症．神経学的所見：JCSⅠ-2．Brunnstrom Recovery Stage（左）：上肢Ⅱ-手指Ⅱ-下肢Ⅱ．神経心理学的所見：MMSE：25/30点．Behavioural Inattention Test（BIT）：45/146点．CBA：13/30点（重度：11-16点）．ADL：Functional Independence Measure（FIM）：41/126点（運動項目16/91点，認知項目25/35点）．
【方法】New York大学Rusk Instituteで報告されている神経心理ピラミッド（立神2006）を参考に，基礎レベルである覚醒・発動性・注意機能に焦点をあてた作業療法プログラムを立案した．介入初期（初回-10週間）の主なプログラムは，視覚を用いた座位保持練習や整容練習を中心に実施した．介入後期（11週-20週間）の作業療法介入では立位保持練習，トイレ練習を中心に実施した．また，日中の車椅子乗車時間が安定したことから，余暇時間に車椅子上で家族への電話を実施した．院内で行われたCBAカンファレンスでは，左半側空間無視や注意障害に配慮した環境設定と介助方法，介助量を病棟看護師や介護福祉士と検討，共有した．介入期間中の作業療法は，1日60分，週7日とし，20週介入した．
【結果】（初回→最終と記載した）BIT：45→72/146点．左側からの声掛けへの反応や座位保持が安定し，食事場面における左側の食べ残しがなくなった．FIM：41→56/126点（運動項目16→28/91点，認知項目25→28/35点）．食事1→3点，整容2→4点，トイレ移乗1→3点へと改善を認めた．CBA：13→18/30点（重度→中等度：17-22点）．主に，感情・注意・判断において2→3点へと変化を認めた．
【考察】本研究では，重度左半側空間無視症例にCBAを用いて病棟と基礎的認知能力を共有した結果，FIM運動項目は12点，認知項目は3点の改善を認めた．右半球損傷に伴う半側空間無視を有するものはFIMスコア改善が乏しい（Katz, N. et al., 1999）．FIMにおけるMCIDでは運動項目が15点，認知項目は3点の変化とされている（Koyama, T. et al., 2006）．本症例にCBAを導入し，病棟と連携したが，重度左半側空間無視症例のADL拡大にはMCIDを超える改善には至らなかった．今後は，病棟と連携したCBA導入効果が得られやすい重症度の選定や，導入方法を検証する．