[PK-3-5] 高次脳機能障害を呈した独居高齢患者が多職種連携と段階的な外出訓練によって自宅退院に至った例
【はじめに】今回，髄膜種除去術後に高次脳機能障害を呈した独居高齢患者に対して，入院初期から多職種で目標を共有し連携を図りながら，外出訓練を段階的に行い症例の希望であった自宅退院に至った例に対して考察を加えて報告する．尚，本報告は当院倫理委員会の承認を得ている．
【症例紹介】70代独居女性．X月Y日に転倒による右膝蓋骨骨折，右大脳半球に脳浮腫を伴う蝶形骨縁髄膜種が確認され，開頭腫瘍摘出術後リハビリ目的でY＋50日に当院へ入院した．入院時，上下肢に運動麻痺はなし．MMSE24点，WAIS-Ⅳ109(FSIQ)，TMT-J(A)56秒(B)148秒，FAB16点，BADS13点，FIM82点であった．退院後の一人暮らしに関して，住環境や外出を伴うIADLの不安が聞かれていた．
【経過】Y＋54日:自宅退院に向けて必要な情報収集を目的に入院時訪問指導を症例，OT，PT，NS，MSWで実施した．家屋内はゴミが散乱していた．トイレは和式で動作困難，台所の床は一部抜けており改修が必要であった．その後，カンファレンスにて身体機能，高次脳機能，ADL/IADL能力，住環境，今後必要なサービスについて確認し，多職種協力のもと自宅退院への目標の共有を図った．Y＋68日:病棟ADLが全自立となった．これより退院後の実生活を見据えて，外出訓練を4回実施した．実施前は行動計画を立て，実施後は振り返りの機会を設けた．Y＋90日:外出訓練(1回目)バスを利用し,ドラッグストアへ行った．行動計画を立てる際は，時間設定が曖昧で実行困難なスケジュールを組む様子を認めたたため修正を要した．商品購入時は，会計場所がわからず誘導を要したが支払いは行えた．帰りはバス停までの道順がわからず介助を要した．Y＋116日:外出訓練(2回目)バスを利用した後，電車に乗り継ぎデパートへ行った．行動計画を立てる際は，バスと電車の時刻，移動時間を考慮できるようになったが，助言は必要であった．電車のホームで迷うことはあったが，バス停までの道順は誘導なしで行えるようになった．Y＋121日:外出訓練(3回目)バスを利用した後，電車に乗り継ぎ商店街へ行った．公共交通機関の利用，買い物が助言なしで遂行できた．わからないことがあれば店員に聞く様子が見られた．症例からは「バスや電車を使うことと買い物をすることに対しては自信が持てた」との発言が聞かれた．Y＋123日:外出訓練(4回目)バスを利用し，スーパーへ行った．自身で作成したメモを確認しながら，バスの利用，買い物は問題なく実施できた．翌日，購入した食材で調理訓練を行ったが，計画通りに遂行できた．その後，退院前訪問指導を症例，OT，PT，MSW，ケアマネジャーで実施し，トイレ・台所床の改修，介護保険サービス，行政サービスを利用したゴミ出し方法について確認した．Y＋155日:自宅退院．最終評価では，MMSE30点，WAIS-Ⅳ127(FSIQ)，TMT-J(A)31秒(B)80秒，FAB18点，BADS20点，FIM126点に向上した．
【考察】飯島(2022)は多職種連携により必要な情報が迅速かつ適切に共有されることは効果的な支援につながると述べている．症例は独居で高齢且つ高次脳機能障害を認め，住環境が整っていない状況であったことから，自宅退院は難しいことが示唆された．しかし，早期から住環境を把握し多職種が目標を共有，連携し介入を行うことで，自宅退院の可能性を高めることができたと考える．また，清野ら(2018)は在宅復帰に向けて実際の環境で練習することで，より対象者の問題点を具体化し適切なアプローチを行うことができると述べている．外出訓練時に認めた課題の解決を図ることで，症例が退院後の生活をイメージすることができ，不安軽減の一助となったと考える．
【症例紹介】70代独居女性．X月Y日に転倒による右膝蓋骨骨折，右大脳半球に脳浮腫を伴う蝶形骨縁髄膜種が確認され，開頭腫瘍摘出術後リハビリ目的でY＋50日に当院へ入院した．入院時，上下肢に運動麻痺はなし．MMSE24点，WAIS-Ⅳ109(FSIQ)，TMT-J(A)56秒(B)148秒，FAB16点，BADS13点，FIM82点であった．退院後の一人暮らしに関して，住環境や外出を伴うIADLの不安が聞かれていた．
【経過】Y＋54日:自宅退院に向けて必要な情報収集を目的に入院時訪問指導を症例，OT，PT，NS，MSWで実施した．家屋内はゴミが散乱していた．トイレは和式で動作困難，台所の床は一部抜けており改修が必要であった．その後，カンファレンスにて身体機能，高次脳機能，ADL/IADL能力，住環境，今後必要なサービスについて確認し，多職種協力のもと自宅退院への目標の共有を図った．Y＋68日:病棟ADLが全自立となった．これより退院後の実生活を見据えて，外出訓練を4回実施した．実施前は行動計画を立て，実施後は振り返りの機会を設けた．Y＋90日:外出訓練(1回目)バスを利用し,ドラッグストアへ行った．行動計画を立てる際は，時間設定が曖昧で実行困難なスケジュールを組む様子を認めたたため修正を要した．商品購入時は，会計場所がわからず誘導を要したが支払いは行えた．帰りはバス停までの道順がわからず介助を要した．Y＋116日:外出訓練(2回目)バスを利用した後，電車に乗り継ぎデパートへ行った．行動計画を立てる際は，バスと電車の時刻，移動時間を考慮できるようになったが，助言は必要であった．電車のホームで迷うことはあったが，バス停までの道順は誘導なしで行えるようになった．Y＋121日:外出訓練(3回目)バスを利用した後，電車に乗り継ぎ商店街へ行った．公共交通機関の利用，買い物が助言なしで遂行できた．わからないことがあれば店員に聞く様子が見られた．症例からは「バスや電車を使うことと買い物をすることに対しては自信が持てた」との発言が聞かれた．Y＋123日:外出訓練(4回目)バスを利用し，スーパーへ行った．自身で作成したメモを確認しながら，バスの利用，買い物は問題なく実施できた．翌日，購入した食材で調理訓練を行ったが，計画通りに遂行できた．その後，退院前訪問指導を症例，OT，PT，MSW，ケアマネジャーで実施し，トイレ・台所床の改修，介護保険サービス，行政サービスを利用したゴミ出し方法について確認した．Y＋155日:自宅退院．最終評価では，MMSE30点，WAIS-Ⅳ127(FSIQ)，TMT-J(A)31秒(B)80秒，FAB18点，BADS20点，FIM126点に向上した．
【考察】飯島(2022)は多職種連携により必要な情報が迅速かつ適切に共有されることは効果的な支援につながると述べている．症例は独居で高齢且つ高次脳機能障害を認め，住環境が整っていない状況であったことから，自宅退院は難しいことが示唆された．しかし，早期から住環境を把握し多職種が目標を共有，連携し介入を行うことで，自宅退院の可能性を高めることができたと考える．また，清野ら(2018)は在宅復帰に向けて実際の環境で練習することで，より対象者の問題点を具体化し適切なアプローチを行うことができると述べている．外出訓練時に認めた課題の解決を図ることで，症例が退院後の生活をイメージすることができ，不安軽減の一助となったと考える．