[PM-4-1] 両側肘部骨折を呈した女性にMTDLPを活用し，役割である家事と畑を再開できた一例
【はじめに】今回，両側肘部骨折を呈した女性を担当した．外来リハビリテーション(以下外来リハ)にて，生活行為向上マネジメント(以下MTDLP)を活用し，本人，家族と共有した．その結果，役割である家事と畑の管理を再開することができたので報告する．本報告に際し，本人から同意を得ている．
【症例】70歳代女性，夫と娘夫婦と同居．受傷前は家事と敷地内の畑の管理を担い，近隣の友人と家を往来するなど活動的であった．X日に敷地内で転倒，A病院を受診し，右肘頭骨折(X＋8日骨接合術)，左橈骨頭骨折(X＋28日までギプス固定)と診断．X+11日に退院し，X+14日に外来リハを開始．受傷後，本人，家族は過用により回復が遅延すると捉え，家族は介助的で，本人も家事や畑に関わらず，自宅内で過ごすなど不活発な生活に繋がる懸念があった．X＋28日に生活行為に意識を向けるためにMTDLPを導入した．
【作業療法評価】右肘関節屈曲125°，伸展-15°，左肘関節屈曲115°，伸展-25°，左前腕回内70°，握力は右15㎏，左7㎏，NRSは安静時2，動作時5．Quick DASH:機能障害68.2点，仕事93.8点であった．FIM運動項目:72/91点で屋内歩行自立であるが，階段は最大介助で更衣，清拭は軽介助であった．本人との面談にて①「家事」と②「畑の管理」の希望を聴取した．本人，家族ともに過用への不安があったが，適切な両肘の管理と動作指導を行うことで達成可能と予測した．聴取した①，②を合意目標とし，自己評価は①で実行度1，満足度1，②で実行度1，満足度2であった．
【介入と経過】機能訓練に併せ，両肘の管理方法と動作の指導を行い，家族の協力の下で実践可能な生活行為から再開することとした．家事は洗濯干しや包丁操作の練習を実施．畑は収穫方法や運搬動作を指導し，重作業は夫へ指導するなど役割の転換を図ることを提案した．これらを本人，家族と共有した．開始時には不安があったが，X+30日に食器洗いや洗濯干しを実践し，「思っていた以上にできたので自信がついた」と発言あり，畑も夫への指導を開始した．X+42日，野菜を切ることができ，畑では収穫と運搬が行えた．X＋51日，訓練にて調理動作を実施し，安全に行えることを確認した．畑は夫への指導と収穫，水やりにて積極的に関われた．また畑を介して近隣の友人と会話をする機会ができた．本人は「日々の生活が充実してきた」と喜ばれ，夫や娘も改善していく本人の姿に安心された．
【結果】右肘関節屈曲135°，伸展-10°，左側は制限なし．握力は右21㎏，左18㎏，NRS:安静時0，動作時1，Quick DASH:機能障害 15.9点，仕事25点に改善，FIM運動項目:87/91点となった．目標①は連日，炊事と洗濯が行えるようになり，実行度8，満足度9．目標②は鍬等の重作業は夫が担ったが，苗植えや水やり，草取りが日常的に行え，実行度6，満足度7となった．また近隣の友人宅へお茶飲みに行けるようになった．以降，積雪期のため，指導を行い，外来リハは休止．X＋186日の再評価で目標①と②は自立し，受傷前の生活を過ごせるようになったことを確認した．
【考察】MTDLPの活用にて役割であった「家事」と「畑の管理」という生活行為に意識を向けることができた．また両肘の管理方法や安全な動作の指導と併せ，実践可能な生活行為を本人，家族と共有することで段階的かつ効率的に支援を展開できた．生活行為を日々継続することで，自信や能動的な姿勢へと繋がり，着実に目標への到達を進める要因となったと考える．結果，「炊事」と「畑の管理」を再開でき，さらには友人との交流へと波及し，従来の活動的な生活へ回帰できたものと考える．
【症例】70歳代女性，夫と娘夫婦と同居．受傷前は家事と敷地内の畑の管理を担い，近隣の友人と家を往来するなど活動的であった．X日に敷地内で転倒，A病院を受診し，右肘頭骨折(X＋8日骨接合術)，左橈骨頭骨折(X＋28日までギプス固定)と診断．X+11日に退院し，X+14日に外来リハを開始．受傷後，本人，家族は過用により回復が遅延すると捉え，家族は介助的で，本人も家事や畑に関わらず，自宅内で過ごすなど不活発な生活に繋がる懸念があった．X＋28日に生活行為に意識を向けるためにMTDLPを導入した．
【作業療法評価】右肘関節屈曲125°，伸展-15°，左肘関節屈曲115°，伸展-25°，左前腕回内70°，握力は右15㎏，左7㎏，NRSは安静時2，動作時5．Quick DASH:機能障害68.2点，仕事93.8点であった．FIM運動項目:72/91点で屋内歩行自立であるが，階段は最大介助で更衣，清拭は軽介助であった．本人との面談にて①「家事」と②「畑の管理」の希望を聴取した．本人，家族ともに過用への不安があったが，適切な両肘の管理と動作指導を行うことで達成可能と予測した．聴取した①，②を合意目標とし，自己評価は①で実行度1，満足度1，②で実行度1，満足度2であった．
【介入と経過】機能訓練に併せ，両肘の管理方法と動作の指導を行い，家族の協力の下で実践可能な生活行為から再開することとした．家事は洗濯干しや包丁操作の練習を実施．畑は収穫方法や運搬動作を指導し，重作業は夫へ指導するなど役割の転換を図ることを提案した．これらを本人，家族と共有した．開始時には不安があったが，X+30日に食器洗いや洗濯干しを実践し，「思っていた以上にできたので自信がついた」と発言あり，畑も夫への指導を開始した．X+42日，野菜を切ることができ，畑では収穫と運搬が行えた．X＋51日，訓練にて調理動作を実施し，安全に行えることを確認した．畑は夫への指導と収穫，水やりにて積極的に関われた．また畑を介して近隣の友人と会話をする機会ができた．本人は「日々の生活が充実してきた」と喜ばれ，夫や娘も改善していく本人の姿に安心された．
【結果】右肘関節屈曲135°，伸展-10°，左側は制限なし．握力は右21㎏，左18㎏，NRS:安静時0，動作時1，Quick DASH:機能障害 15.9点，仕事25点に改善，FIM運動項目:87/91点となった．目標①は連日，炊事と洗濯が行えるようになり，実行度8，満足度9．目標②は鍬等の重作業は夫が担ったが，苗植えや水やり，草取りが日常的に行え，実行度6，満足度7となった．また近隣の友人宅へお茶飲みに行けるようになった．以降，積雪期のため，指導を行い，外来リハは休止．X＋186日の再評価で目標①と②は自立し，受傷前の生活を過ごせるようになったことを確認した．
【考察】MTDLPの活用にて役割であった「家事」と「畑の管理」という生活行為に意識を向けることができた．また両肘の管理方法や安全な動作の指導と併せ，実践可能な生活行為を本人，家族と共有することで段階的かつ効率的に支援を展開できた．生活行為を日々継続することで，自信や能動的な姿勢へと繋がり，着実に目標への到達を進める要因となったと考える．結果，「炊事」と「畑の管理」を再開でき，さらには友人との交流へと波及し，従来の活動的な生活へ回帰できたものと考える．