[0093] 障害者支援施設に入所した維持期脳卒中片麻痺者の歩行機能に対する長期的なリハビリテーションの介入効果
Keywords:維持期, 脳卒中, 歩行
【はじめに，目的】
維持期脳卒中者に対するリハビリテーション効果については，通所介護施設における12か月間の介入効果や，入院リハビリテーションにおける集中的な介入効果に関する報告がなされているが，障害者支援施設におけるリハビリテーション効果についての報告は見当たらない。また，脳卒中者では発症から6か月または12か月を経過して維持期へ移行すると麻痺および機能障害の回復が停滞しやすくなると考えられているが，維持期脳卒中者における発症からの期間と介入効果との関連については十分に検証されていない。本研究では，維持期脳卒中者における障害者支援施設入所中の長期的なリハビリテーションが退所時の歩行機能に及ぼす効果を検証するとともに，介入によって改善した歩行機能と入所時身体機能または発症からの期間との関連を検討することを目的とした。
【方法】
障害者支援施設にてリハビリテーションを実施した32人中，入所時に歩行可能で脳出血または脳梗塞片麻痺を罹患した17人（年齢46.6±7.6歳，左/右片麻痺8/9人，下肢Brunnstrom recovery stage（下肢BRS）3/4：13/4），発症から入所までの期間（421.4±185.1日），mini-mental state examination（MMSE）24.5±6.7点，コース立方体組み合わせテスト（Kohs）63.7±40.4点，trail making test part A（TMT-A）150.2±56.7秒））を対象とした。入所中のリハビリテーションは理学療法（PT）と作業療法を各2時間，各週4回実施した。主なPT介入は，関節可動域運動，筋力増強運動，持久性運動，バランス練習，歩行練習，屋外外出練習を実施し，理学療法士が主導で行うのではなく対象者が主体的に取り組めるように内容を設定した。評価項目は入所時および退所時において，下肢BRSとともに，歩行機能について10m歩行時間（WT），timed up and go test（TUG），実用的歩行能力分類（PAS）にて評価した。PASは，歩行不能：class0から公共交通機関自立：class6までの7段階で歩行能力の実用性を評価した。統計学的解析は，入所時および退所時の下肢BRS，WT，TUG，PASの各指標についてWilcoxon符号順位和検定を用いて比較した。次に，入所時に対する退所時の各指標の変化率（%）を求め，入所時の下肢BRSおよび発症から入所までの期間とのSpearman順位相関係数を算出した。さらに，発症から入所までの期間に基づいて対象者を1年未満群と1年以上群の2群に分け，各群における各指標をMann-Whitney検定を用いて群間比較した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は，ヘルシンキ宣言に基づいて概要を対象者に説明し，同意を得て実施した。
【結果】
入所から退所までの期間は298.8±81.8日であり，入所中のリハビリテーション実施日数は168.1±45.1日であった。入所・退所前後で下肢BRSには有意差を認めなかったが，歩行機能においては入所時（WT34.5±25.6秒，TUG37.3±28.0秒，PAS2.7±0.7）と比較して，退所時（WT26.1±16.1秒（変化率28.7±28.9％），TUG30.0±19.2秒（変化率25.9±35.0％），PAS4.1±1.3（変化率50.0±27.0％））ではいずれも有意な向上が認められた。また，歩行機能の変化率と入所時下肢BRSまたは発症から入所までの期間との間には有意な相関は認められなかった。さらに，発症から入所までの期間1年未満群と1年以上群の比較では，歩行機能（WT，TUG，PAS）の変化率，入所時の下肢BRS，高次脳機能（MMSE，Kohs，TMT-A）のいずれも有意な群間差は認められなかった。
【考察】
障害者支援施設に入所した維持期脳卒中者に対して平均168.1日のリハビリテーションを実施した結果，入所時と比較して退所時におけるWT，TUG，PASが有意に改善し，12か月間の運動介入により歩行機能が有意に改善したという先行研究を支持する結果となった。本研究では16時間/週の介入を実施したが，維持期脳卒中者においても集中的にリハビリテーションを実施することによって歩行機能および歩行自立度を向上できる可能性があり，これまでに推奨されているエビデンスに基づいて練習量をより多くすることが維持期脳卒中者の歩行機能改善においても重要であると考えられた。また，歩行機能の変化率と発症から入所までの期間または入所時下肢BRSとの間には有意な相関は認められず，脳卒中発症から6か月以上1年未満の群と1年以上の群で歩行機能改善の有意な群間差がなかったことから，発症からの期間や介入開始時の運動麻痺によって必ずしも歩行機能改善効果の程度が決定されるとは限らないと推察された。
【理学療法学研究としての意義】
障害者支援施設において，維持期脳卒中者に対するリハビリテーション介入をより多くの練習量にて積極的かつ長期的に実施することで，維持期であっても歩行機能改善効果が得られる可能性があることを示した。
維持期脳卒中者に対するリハビリテーション効果については，通所介護施設における12か月間の介入効果や，入院リハビリテーションにおける集中的な介入効果に関する報告がなされているが，障害者支援施設におけるリハビリテーション効果についての報告は見当たらない。また，脳卒中者では発症から6か月または12か月を経過して維持期へ移行すると麻痺および機能障害の回復が停滞しやすくなると考えられているが，維持期脳卒中者における発症からの期間と介入効果との関連については十分に検証されていない。本研究では，維持期脳卒中者における障害者支援施設入所中の長期的なリハビリテーションが退所時の歩行機能に及ぼす効果を検証するとともに，介入によって改善した歩行機能と入所時身体機能または発症からの期間との関連を検討することを目的とした。
【方法】
障害者支援施設にてリハビリテーションを実施した32人中，入所時に歩行可能で脳出血または脳梗塞片麻痺を罹患した17人（年齢46.6±7.6歳，左/右片麻痺8/9人，下肢Brunnstrom recovery stage（下肢BRS）3/4：13/4），発症から入所までの期間（421.4±185.1日），mini-mental state examination（MMSE）24.5±6.7点，コース立方体組み合わせテスト（Kohs）63.7±40.4点，trail making test part A（TMT-A）150.2±56.7秒））を対象とした。入所中のリハビリテーションは理学療法（PT）と作業療法を各2時間，各週4回実施した。主なPT介入は，関節可動域運動，筋力増強運動，持久性運動，バランス練習，歩行練習，屋外外出練習を実施し，理学療法士が主導で行うのではなく対象者が主体的に取り組めるように内容を設定した。評価項目は入所時および退所時において，下肢BRSとともに，歩行機能について10m歩行時間（WT），timed up and go test（TUG），実用的歩行能力分類（PAS）にて評価した。PASは，歩行不能：class0から公共交通機関自立：class6までの7段階で歩行能力の実用性を評価した。統計学的解析は，入所時および退所時の下肢BRS，WT，TUG，PASの各指標についてWilcoxon符号順位和検定を用いて比較した。次に，入所時に対する退所時の各指標の変化率（%）を求め，入所時の下肢BRSおよび発症から入所までの期間とのSpearman順位相関係数を算出した。さらに，発症から入所までの期間に基づいて対象者を1年未満群と1年以上群の2群に分け，各群における各指標をMann-Whitney検定を用いて群間比較した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は，ヘルシンキ宣言に基づいて概要を対象者に説明し，同意を得て実施した。
【結果】
入所から退所までの期間は298.8±81.8日であり，入所中のリハビリテーション実施日数は168.1±45.1日であった。入所・退所前後で下肢BRSには有意差を認めなかったが，歩行機能においては入所時（WT34.5±25.6秒，TUG37.3±28.0秒，PAS2.7±0.7）と比較して，退所時（WT26.1±16.1秒（変化率28.7±28.9％），TUG30.0±19.2秒（変化率25.9±35.0％），PAS4.1±1.3（変化率50.0±27.0％））ではいずれも有意な向上が認められた。また，歩行機能の変化率と入所時下肢BRSまたは発症から入所までの期間との間には有意な相関は認められなかった。さらに，発症から入所までの期間1年未満群と1年以上群の比較では，歩行機能（WT，TUG，PAS）の変化率，入所時の下肢BRS，高次脳機能（MMSE，Kohs，TMT-A）のいずれも有意な群間差は認められなかった。
【考察】
障害者支援施設に入所した維持期脳卒中者に対して平均168.1日のリハビリテーションを実施した結果，入所時と比較して退所時におけるWT，TUG，PASが有意に改善し，12か月間の運動介入により歩行機能が有意に改善したという先行研究を支持する結果となった。本研究では16時間/週の介入を実施したが，維持期脳卒中者においても集中的にリハビリテーションを実施することによって歩行機能および歩行自立度を向上できる可能性があり，これまでに推奨されているエビデンスに基づいて練習量をより多くすることが維持期脳卒中者の歩行機能改善においても重要であると考えられた。また，歩行機能の変化率と発症から入所までの期間または入所時下肢BRSとの間には有意な相関は認められず，脳卒中発症から6か月以上1年未満の群と1年以上の群で歩行機能改善の有意な群間差がなかったことから，発症からの期間や介入開始時の運動麻痺によって必ずしも歩行機能改善効果の程度が決定されるとは限らないと推察された。
【理学療法学研究としての意義】
障害者支援施設において，維持期脳卒中者に対するリハビリテーション介入をより多くの練習量にて積極的かつ長期的に実施することで，維持期であっても歩行機能改善効果が得られる可能性があることを示した。