[0428] 棘上筋の効果的なストレッチング方法の検討
キーワード：ストレッチング, 棘上筋, 超音波
【目的】
肩関節は自由度が高く運動範囲が広いが，関節面が小さいため回旋筋腱板（腱板）の担う役割は重要である。肩関節周囲炎，投球障害肩などに発生する腱板機能不全では棘上筋，棘下筋の柔軟性低下が問題となることが多く，日常生活に影響を及ぼすこともある。柔軟性向上にはストレッチング（ストレッチ）が効果的だが，特定の筋の効果的なストレッチについての研究は少ない。棘下筋に関しては即時効果を検証するような介入研究もされているが，棘上筋ではほとんど見当たらない。棘上筋の効果的なストレッチは，複数の書籍では解剖学や運動学の知見をもとに，胸郭背面での内転（水平外転）位や伸展位での内旋位などが推奨されているが定量的な検証がなされていない為，統一した見解は得られていないのが現状である。Murakiらは唯一棘上筋のストレッチについての定量的な検証を行い最大伸展位での水平外転位が効果的なストレッチであるとしているが，これは新鮮遺体の上肢帯を用いた研究であり，臨床応用を考えると生体での検証が必要である。これまで生体における個別のストレッチ方法を確立できなかった理由の一つに，個別の筋の伸張の程度を定量的に評価する方法が無かったことが挙げられる。近年開発された超音波診断装置のせん断波エラストグラフィー機能を用いることで，計測した筋の伸張の程度の指標となる弾性率を求める事が可能になった。そこで今回我々はせん断波エラストグラフィー機能によって計測される弾性率を指標に，効果的な棘上筋のストレッチ方法を明らかにすることを目的とした。
【方法】
対象者は健常成人男性15名（平均年齢23.4±3.1歳）とし，対象筋は非利き手側の棘上筋とした。棘上筋の弾性率の計測は超音波診断装置（SuperSonic Imagine社製）のせん断波エラストグラフィー機能を用い，棘上筋の筋腹に設定した関心領域の弾性率を求めた。計測誤差を最小化出来るように，計測箇所を肩甲棘中央の位置で統一し，2回の計測の平均値を算出した。弾性率は伸張の程度を表す指標で，弾性率の変化は高値を示す程筋が伸張されていることを意味する。計測肢位は，下垂位（1st），90°外転位（2nd），90°屈曲位（3rd），最大水平内転位（90Had），45°挙上での最大水平内転位（45Had），胸郭背面での最大水平外転位（20Hab），45°挙上での最大水平外転位（45Hab），最大水平外転位（90Hab），最大伸展位（Ext）のそれぞれの肢位にて被験者が疼痛を訴える直前まで他動的に最大内旋運動を行った9肢位に，更に安静下垂位（Rest）を加えた計10肢位とした。統計学的検定は，各肢位の棘上筋の弾性率について一元配置分散分析および多重比較検定を行い，有意水準は5%とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言を順守し，所属機関の倫理委員会の承認（承認番号E-1162）を得て行った。対象者には紙面および口頭にて研究の趣旨を説明し，同意を得た。
【結果】
全10肢位のそれぞれの弾性率（平均±標準偏差，単位：kPa）はRestが26.2±10.9，1stが21.2±8.0，2ndが37.0±13.7，3rdが28.3±11.2，90Hadが29.3±9.5，45Hadが37.1±16.7，20Habが34.0±13.1，45Habが83.3±35.4，90Habが86.0±34.1，Extが95.7±27.6であった。統計学的にはRest，1st，2nd，3rd，90Had，45Had，20Habに対して45Hab，90Hab，Extの弾性率が有意に高値を示した。Rest，1st，2nd，3rd，90Had，45Had，20Habそれぞれの肢位間では，1stと2ndとの間にのみ有意差が見られ，その他は有意差が無かった。45Hab，90Hab，Extそれぞれの肢位間には有意な差は無かった。
【考察】
棘上筋のストレッチ方法は，Restに対して弾性率が有意に高値を示した45Hab，90Hab，Extの3肢位が有効であることが示され，有効な3肢位は全て伸展領域の肢位であった。しかしながら，同様に伸展領域の肢位である20Habには有意差は認められなかった。全肢位中，45Hab，90Hab，Extの弾性率が有意に高値で，かつ，20Habに有意差が見られなったことから考えると，棘上筋のストレッチ方法はより大きな伸展角度での水平外転・内旋もしくは，最大伸展位での内旋が効果的であることが明らかとなった。この結果は新鮮遺体での先行研究を支持するものであった。しかし書籍などで推奨されていた胸郭背面での水平外転位のストレッチについては水平外転よりもむしろ伸展を強調すべきであることが明らかとなった。
【理学療法学研究としての意義】
これまで新鮮遺体でしか定量的な検証が行えていなかった棘上筋のストレッチ方法について，本研究では弾性率という指標を用いる事で，生体の肩関節において効果的な棘上筋のストレッチ方法が検証できた。その運動方向は，より大きな伸展角度での水平外転・内旋もしくは，最大伸展位での内旋であることが明らかとなった。
肩関節は自由度が高く運動範囲が広いが，関節面が小さいため回旋筋腱板（腱板）の担う役割は重要である。肩関節周囲炎，投球障害肩などに発生する腱板機能不全では棘上筋，棘下筋の柔軟性低下が問題となることが多く，日常生活に影響を及ぼすこともある。柔軟性向上にはストレッチング（ストレッチ）が効果的だが，特定の筋の効果的なストレッチについての研究は少ない。棘下筋に関しては即時効果を検証するような介入研究もされているが，棘上筋ではほとんど見当たらない。棘上筋の効果的なストレッチは，複数の書籍では解剖学や運動学の知見をもとに，胸郭背面での内転（水平外転）位や伸展位での内旋位などが推奨されているが定量的な検証がなされていない為，統一した見解は得られていないのが現状である。Murakiらは唯一棘上筋のストレッチについての定量的な検証を行い最大伸展位での水平外転位が効果的なストレッチであるとしているが，これは新鮮遺体の上肢帯を用いた研究であり，臨床応用を考えると生体での検証が必要である。これまで生体における個別のストレッチ方法を確立できなかった理由の一つに，個別の筋の伸張の程度を定量的に評価する方法が無かったことが挙げられる。近年開発された超音波診断装置のせん断波エラストグラフィー機能を用いることで，計測した筋の伸張の程度の指標となる弾性率を求める事が可能になった。そこで今回我々はせん断波エラストグラフィー機能によって計測される弾性率を指標に，効果的な棘上筋のストレッチ方法を明らかにすることを目的とした。
【方法】
対象者は健常成人男性15名（平均年齢23.4±3.1歳）とし，対象筋は非利き手側の棘上筋とした。棘上筋の弾性率の計測は超音波診断装置（SuperSonic Imagine社製）のせん断波エラストグラフィー機能を用い，棘上筋の筋腹に設定した関心領域の弾性率を求めた。計測誤差を最小化出来るように，計測箇所を肩甲棘中央の位置で統一し，2回の計測の平均値を算出した。弾性率は伸張の程度を表す指標で，弾性率の変化は高値を示す程筋が伸張されていることを意味する。計測肢位は，下垂位（1st），90°外転位（2nd），90°屈曲位（3rd），最大水平内転位（90Had），45°挙上での最大水平内転位（45Had），胸郭背面での最大水平外転位（20Hab），45°挙上での最大水平外転位（45Hab），最大水平外転位（90Hab），最大伸展位（Ext）のそれぞれの肢位にて被験者が疼痛を訴える直前まで他動的に最大内旋運動を行った9肢位に，更に安静下垂位（Rest）を加えた計10肢位とした。統計学的検定は，各肢位の棘上筋の弾性率について一元配置分散分析および多重比較検定を行い，有意水準は5%とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言を順守し，所属機関の倫理委員会の承認（承認番号E-1162）を得て行った。対象者には紙面および口頭にて研究の趣旨を説明し，同意を得た。
【結果】
全10肢位のそれぞれの弾性率（平均±標準偏差，単位：kPa）はRestが26.2±10.9，1stが21.2±8.0，2ndが37.0±13.7，3rdが28.3±11.2，90Hadが29.3±9.5，45Hadが37.1±16.7，20Habが34.0±13.1，45Habが83.3±35.4，90Habが86.0±34.1，Extが95.7±27.6であった。統計学的にはRest，1st，2nd，3rd，90Had，45Had，20Habに対して45Hab，90Hab，Extの弾性率が有意に高値を示した。Rest，1st，2nd，3rd，90Had，45Had，20Habそれぞれの肢位間では，1stと2ndとの間にのみ有意差が見られ，その他は有意差が無かった。45Hab，90Hab，Extそれぞれの肢位間には有意な差は無かった。
【考察】
棘上筋のストレッチ方法は，Restに対して弾性率が有意に高値を示した45Hab，90Hab，Extの3肢位が有効であることが示され，有効な3肢位は全て伸展領域の肢位であった。しかしながら，同様に伸展領域の肢位である20Habには有意差は認められなかった。全肢位中，45Hab，90Hab，Extの弾性率が有意に高値で，かつ，20Habに有意差が見られなったことから考えると，棘上筋のストレッチ方法はより大きな伸展角度での水平外転・内旋もしくは，最大伸展位での内旋が効果的であることが明らかとなった。この結果は新鮮遺体での先行研究を支持するものであった。しかし書籍などで推奨されていた胸郭背面での水平外転位のストレッチについては水平外転よりもむしろ伸展を強調すべきであることが明らかとなった。
【理学療法学研究としての意義】
これまで新鮮遺体でしか定量的な検証が行えていなかった棘上筋のストレッチ方法について，本研究では弾性率という指標を用いる事で，生体の肩関節において効果的な棘上筋のストレッチ方法が検証できた。その運動方向は，より大きな伸展角度での水平外転・内旋もしくは，最大伸展位での内旋であることが明らかとなった。