[0499] 慢性期脳卒中片麻痺患者に対する運動錯覚と運動イメージを組み合わせた治療的介入の急性効果
キーワード：視覚刺激, 運動錯覚, 脳卒中
【はじめに，目的】
運動錯覚とは，実際に運動を行っていないにも関わらず，あたかも運動が生じているような自覚的運動知覚が脳内で生じることである。近年，我々はKanekoらが報告した視覚刺激による運動錯覚を用いて，脳卒中片麻痺患者に治療的介入を実施し，急性効果を検証してきた。本研究では，発症後10年を経過した脳卒中片麻痺患者に対して，視覚刺激を用いた運動錯覚と運動イメージを組み合わせた治療的介入を実施し，上肢の自動運動可動域に急性的な変化が生じたので報告する。
【方法】
対象は，平成14年に被殻出血を発症した右片麻痺症例（50代男性）であった。Br. stage上肢・手指II，下肢IIIであり，表在・深部感覚は共に重度鈍麻であった。認知機能に障害はなかった。治療的介入方法は，視覚入力による運動錯覚と運動イメージの組み合わせ（IL+MI），動画観察と運動イメージの組み合わせ（OB+MI），運動イメージ単独（MI）の計3種類とし，別日に行った。IL+MIでは，視覚刺激による運動錯覚を誘起するため，事前に撮影した健側手指屈伸運動の映像を左右反転させ，麻痺側上肢の上に配置したモニタで再生し，対象者に観察させた。さらに，動画上の手指屈伸運動とタイミングが合致するように，麻痺側手指の屈伸運動を筋感覚的にイメージするよう教示した。OB+MIでは，IL+MIと同じ映像を流したモニタを，対象者の正面に設置し，観察させた。そして，IL+MIと同様に動画に合わせて運動イメージを行わせた。MIでは，麻痺側手指屈伸運動の運動イメージのみ実施させた。各治療は20分間とし，2週間以上の期間をあけて実施した。日常生活上で本人が希望することとして肘関節屈曲運動があったことから，運動機能評価として，各治療の前後に麻痺側肘関節の自動屈曲運動を実施した。肩峰，上腕骨外側上顆，尺骨茎状突起にマーカーを貼付し，対象者の前方に設置したデジタルビデオカメラによって撮影した映像から，最大肘関節屈曲角度を算出した。また，IL＋MIにおいて，上腕二頭筋及び上腕三頭筋に表面筋電図を貼付し，肘関節屈曲運動中の筋活動を治療前後で記録した。さらに，ILを実施した際に，どの程度運動の意図（自分の手を動かしたくなる感覚）が生じたかを，Visual Analog Scale（0：何も感じない～100：とても強く感じる）で評価した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は，研究者らが所属する大学および当院倫理委員会の承認を得て実施した。また，対象者に対しては書面にて研究の内容を説明し，同意を得た上で実施した。
【結果】
IL+MIでは，治療前と比較して，治療後に最大肘関節屈曲角度が増大した（治療前3.1°，治療後56.1°）。これに対し，OB+MIとMIでは治療前後で大きな変化を示さなかった（OB+MI：治療前3.6°，治療後1.2°，MI：治療前2.3°，治療後3.4°）。また，IL＋MI後においては，治療前後で上腕二頭筋の筋活動の増加が確認された。さらに，IL中にはVisual Analog Scaleで98と強い運動の意図が生じた。IL+MI後には，対象者から「力の入れ方を思い出した」という内観が得られた。
【考察】
本症例においては，OB+MI及びMIでは自動運動可動域に変化が生じなかったのに対し，IL+MIでは自動運動可動域が拡大した。このことから，視覚刺激により運動錯覚が生じたことが，自動運動可動域の改善に寄与した可能性があると考える。本研究では，手指の運動錯覚により上腕の筋に急性効果が生じた。Kanekoらは，視覚刺激による運動錯覚中に補足運動野・運動前野の賦活が生じることを報告している。高次運動野は一次運動野と比較して体部位局在の影響が少ないことから，本研究においては，手指の運動錯覚に伴う高次運動野の賦活が上腕の運動機能に影響を与えた可能性があるものと推察する。以上より，本研究では視覚刺激による運動錯覚と運動イメージを組み合わせた治療的介入が，脳卒中片麻痺患者における上肢の自動運動可動域に対して，急性的な変化を生じさせる可能性が示された。
【理学療法学研究としての意義】
本研究は，視覚刺激による運動錯覚と運動イメージの組み合わせが，慢性期脳卒中患者の運動機能に対して，急性的な変化を生じさせることを示した最初の報告である。本研究で用いた治療方法は，非侵襲的かつ簡便であり，本研究は理学療法における新たな治療方法の開発という点で意義深いといえる。
運動錯覚とは，実際に運動を行っていないにも関わらず，あたかも運動が生じているような自覚的運動知覚が脳内で生じることである。近年，我々はKanekoらが報告した視覚刺激による運動錯覚を用いて，脳卒中片麻痺患者に治療的介入を実施し，急性効果を検証してきた。本研究では，発症後10年を経過した脳卒中片麻痺患者に対して，視覚刺激を用いた運動錯覚と運動イメージを組み合わせた治療的介入を実施し，上肢の自動運動可動域に急性的な変化が生じたので報告する。
【方法】
対象は，平成14年に被殻出血を発症した右片麻痺症例（50代男性）であった。Br. stage上肢・手指II，下肢IIIであり，表在・深部感覚は共に重度鈍麻であった。認知機能に障害はなかった。治療的介入方法は，視覚入力による運動錯覚と運動イメージの組み合わせ（IL+MI），動画観察と運動イメージの組み合わせ（OB+MI），運動イメージ単独（MI）の計3種類とし，別日に行った。IL+MIでは，視覚刺激による運動錯覚を誘起するため，事前に撮影した健側手指屈伸運動の映像を左右反転させ，麻痺側上肢の上に配置したモニタで再生し，対象者に観察させた。さらに，動画上の手指屈伸運動とタイミングが合致するように，麻痺側手指の屈伸運動を筋感覚的にイメージするよう教示した。OB+MIでは，IL+MIと同じ映像を流したモニタを，対象者の正面に設置し，観察させた。そして，IL+MIと同様に動画に合わせて運動イメージを行わせた。MIでは，麻痺側手指屈伸運動の運動イメージのみ実施させた。各治療は20分間とし，2週間以上の期間をあけて実施した。日常生活上で本人が希望することとして肘関節屈曲運動があったことから，運動機能評価として，各治療の前後に麻痺側肘関節の自動屈曲運動を実施した。肩峰，上腕骨外側上顆，尺骨茎状突起にマーカーを貼付し，対象者の前方に設置したデジタルビデオカメラによって撮影した映像から，最大肘関節屈曲角度を算出した。また，IL＋MIにおいて，上腕二頭筋及び上腕三頭筋に表面筋電図を貼付し，肘関節屈曲運動中の筋活動を治療前後で記録した。さらに，ILを実施した際に，どの程度運動の意図（自分の手を動かしたくなる感覚）が生じたかを，Visual Analog Scale（0：何も感じない～100：とても強く感じる）で評価した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は，研究者らが所属する大学および当院倫理委員会の承認を得て実施した。また，対象者に対しては書面にて研究の内容を説明し，同意を得た上で実施した。
【結果】
IL+MIでは，治療前と比較して，治療後に最大肘関節屈曲角度が増大した（治療前3.1°，治療後56.1°）。これに対し，OB+MIとMIでは治療前後で大きな変化を示さなかった（OB+MI：治療前3.6°，治療後1.2°，MI：治療前2.3°，治療後3.4°）。また，IL＋MI後においては，治療前後で上腕二頭筋の筋活動の増加が確認された。さらに，IL中にはVisual Analog Scaleで98と強い運動の意図が生じた。IL+MI後には，対象者から「力の入れ方を思い出した」という内観が得られた。
【考察】
本症例においては，OB+MI及びMIでは自動運動可動域に変化が生じなかったのに対し，IL+MIでは自動運動可動域が拡大した。このことから，視覚刺激により運動錯覚が生じたことが，自動運動可動域の改善に寄与した可能性があると考える。本研究では，手指の運動錯覚により上腕の筋に急性効果が生じた。Kanekoらは，視覚刺激による運動錯覚中に補足運動野・運動前野の賦活が生じることを報告している。高次運動野は一次運動野と比較して体部位局在の影響が少ないことから，本研究においては，手指の運動錯覚に伴う高次運動野の賦活が上腕の運動機能に影響を与えた可能性があるものと推察する。以上より，本研究では視覚刺激による運動錯覚と運動イメージを組み合わせた治療的介入が，脳卒中片麻痺患者における上肢の自動運動可動域に対して，急性的な変化を生じさせる可能性が示された。
【理学療法学研究としての意義】
本研究は，視覚刺激による運動錯覚と運動イメージの組み合わせが，慢性期脳卒中患者の運動機能に対して，急性的な変化を生じさせることを示した最初の報告である。本研究で用いた治療方法は，非侵襲的かつ簡便であり，本研究は理学療法における新たな治療方法の開発という点で意義深いといえる。