[0500] バイオフィードバック療法により脳卒中麻痺側遊脚期の足関節底屈モーメントが改善を示した一症例
キーワード：脳卒中, 関節モーメント, バイオフィードバック
【はじめに，目的】
脳卒中理学療法診療ガイドラインにて運動障害に対するバイオフィードバック（以下BF）療法は,推奨グレードA,エビデンスレベル1であり,歩行速度や歩数,麻痺側立脚時間の改善に対しての効果が報告されている。また近年では,川村義肢製のGait Judge system®（以下GJS）が開発され,歩行中における足関節の角度や底屈モーメントを簡易的に計測することができ,患者へ歩容を視覚的にフィードバックすることが可能となった。今回,GJSをBF装置として利用し,歩容改善を図った症例について考察を加え報告する。
【方法】
1.症例紹介
30代男性,2008年右被殻出血を発症,左片麻痺を呈し,急性期でのリハビリテーション（以下リハ）を行い,歩行は杖なしでゲイトソリューションデザインを使用して自立し,2ヶ月後に自宅復帰,復職をされた。自宅復帰後,訪問リハ（PT・OT）を月6回と外来リハを月1回行った。2013年1月にはA型ボツリヌス毒素療法（以下BoNT-A）目的で入院し5日間の入院リハを実施した。GJSによる前遊脚期底屈モーメントの最大値は増加傾向を示し,蹴り出しが可能になったものの,麻痺側遊脚期に底屈モーメントが発生したまま踵接地となる問題点が残存していた。今回,痙縮の増悪を認め,2013年10月に再度BoNT-Aとリハを目的に5日間の入院加療となった。
2.入院時評価
上田式12段階片麻痺機能テスト（以下12グレード）左上肢10手指3下肢8,足関節背屈可動域（以下ROM：右/左）15°/5°,modified Ashworth Scale（以下mAS）左下腿三頭筋2,徒手筋力検査（以下MMT：右/左）腸腰筋5/4,大腿四頭筋5/5,中殿筋4/2 大殿筋4/2,下腿三頭筋5/4,10m歩行時間9,2秒（歩数15歩）,Timed Up and Go Test（以下TUG）8.7秒であった。前遊脚期底屈モーメントは1.7Nmであった。また麻痺側遊脚期には常時0.7Nm程度の底屈モーメントが生じていた。
3．BoNT-A施行筋（単位：U）
腓腹筋内側25U,腓腹筋外側25U,ヒラメ筋50U,前脛骨筋25U,後脛骨筋35U施行した。
4．PTアウトカム
本人からの主訴も踏まえ,歩行時麻痺側立脚終期から遊脚前期における足関節底背屈運動の切り替えが可能となる事を目標とした。
5．PTプログラム（PT4単位/日,5日間）
下肢ストレッチ,下肢筋力強化運動,GJSを使用したBF療法を実施した。今回のBF療法では,患者自身がGJSのiPad上に写る足関節底屈モーメント波形と足関節底背屈角度波形を視覚的フィードバックしながら,立脚中期から遊脚中期までのステップ練習を反復した。ステップ練習では前遊脚期底屈モーメントを発生させること,前遊脚期後に底屈モーメントを消失させることに着目した。またステップ練習と同様に歩行練習も実施した。ステップ練習は1セットを2分とし1日5セット実施した。歩行練習は30mを1セットとし,2-3セットとした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本症例には,個人情報を削除した上で症例報告をさせていただく主旨を説明し,同意を得た。
【結果】
退院時評価で,下肢12グレード,ROM,MMTについては変化を認めなかった。改善を認めた項目は,MAS左下腿三頭筋1＋,10m歩行8.7秒（歩数15歩）,TUG8.5秒であった。GJSでは前遊脚期底屈モーメントは2.0Nmに増加し,麻痺側遊脚期の底屈モーメントは0.2Nmへ減少した。
【考察】
前回入院時は,BoNT-A後のPT実施にて前遊脚期底屈モーメントは増加傾向を示したが,麻痺側遊脚期中の底屈モーメントは減少することなく持続する歩容であった。しかし今回BoNT-A後にBF療法を実施した結果,前遊脚期底屈モーメントは増加傾向を示し,麻痺側遊脚期中における底屈モーメントは減少傾向を示した。この事からGJSを用いたBF療法の有用性が示唆された。症例本人からは「足の振り出し方が分かった」との反応が聴取されたことからも,患者本人が自分自身の歩容を十分に理解することが可能となり,課題に対して能動的に取り組めた事が改善の要因と考えられる。
鳥野によるとBF装置はヒトの感覚では認知しがたい生体現象を定量化出来ると報告している。今回使用したGJSにおいても歩行中における足関節モーメント,足関節角度をリアルタイムに把握できたものと考える。またiPadは携行性にも優れていることから,評価ツールだけではなく,BF装置としても有用であると考えられる。今後は,外来リハ場面でもGJSで足関節底屈モーメントを定期的に評価指導することで,継続的に患者指導を行う事も重要であると考えられる。
【理学療法学研究としての意義】
慢性期脳卒中患者の歩容改善に対して,GJSを用いたBF療法は有用であると示唆された。
脳卒中理学療法診療ガイドラインにて運動障害に対するバイオフィードバック（以下BF）療法は,推奨グレードA,エビデンスレベル1であり,歩行速度や歩数,麻痺側立脚時間の改善に対しての効果が報告されている。また近年では,川村義肢製のGait Judge system®（以下GJS）が開発され,歩行中における足関節の角度や底屈モーメントを簡易的に計測することができ,患者へ歩容を視覚的にフィードバックすることが可能となった。今回,GJSをBF装置として利用し,歩容改善を図った症例について考察を加え報告する。
【方法】
1.症例紹介
30代男性,2008年右被殻出血を発症,左片麻痺を呈し,急性期でのリハビリテーション（以下リハ）を行い,歩行は杖なしでゲイトソリューションデザインを使用して自立し,2ヶ月後に自宅復帰,復職をされた。自宅復帰後,訪問リハ（PT・OT）を月6回と外来リハを月1回行った。2013年1月にはA型ボツリヌス毒素療法（以下BoNT-A）目的で入院し5日間の入院リハを実施した。GJSによる前遊脚期底屈モーメントの最大値は増加傾向を示し,蹴り出しが可能になったものの,麻痺側遊脚期に底屈モーメントが発生したまま踵接地となる問題点が残存していた。今回,痙縮の増悪を認め,2013年10月に再度BoNT-Aとリハを目的に5日間の入院加療となった。
2.入院時評価
上田式12段階片麻痺機能テスト（以下12グレード）左上肢10手指3下肢8,足関節背屈可動域（以下ROM：右/左）15°/5°,modified Ashworth Scale（以下mAS）左下腿三頭筋2,徒手筋力検査（以下MMT：右/左）腸腰筋5/4,大腿四頭筋5/5,中殿筋4/2 大殿筋4/2,下腿三頭筋5/4,10m歩行時間9,2秒（歩数15歩）,Timed Up and Go Test（以下TUG）8.7秒であった。前遊脚期底屈モーメントは1.7Nmであった。また麻痺側遊脚期には常時0.7Nm程度の底屈モーメントが生じていた。
3．BoNT-A施行筋（単位：U）
腓腹筋内側25U,腓腹筋外側25U,ヒラメ筋50U,前脛骨筋25U,後脛骨筋35U施行した。
4．PTアウトカム
本人からの主訴も踏まえ,歩行時麻痺側立脚終期から遊脚前期における足関節底背屈運動の切り替えが可能となる事を目標とした。
5．PTプログラム（PT4単位/日,5日間）
下肢ストレッチ,下肢筋力強化運動,GJSを使用したBF療法を実施した。今回のBF療法では,患者自身がGJSのiPad上に写る足関節底屈モーメント波形と足関節底背屈角度波形を視覚的フィードバックしながら,立脚中期から遊脚中期までのステップ練習を反復した。ステップ練習では前遊脚期底屈モーメントを発生させること,前遊脚期後に底屈モーメントを消失させることに着目した。またステップ練習と同様に歩行練習も実施した。ステップ練習は1セットを2分とし1日5セット実施した。歩行練習は30mを1セットとし,2-3セットとした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本症例には,個人情報を削除した上で症例報告をさせていただく主旨を説明し,同意を得た。
【結果】
退院時評価で,下肢12グレード,ROM,MMTについては変化を認めなかった。改善を認めた項目は,MAS左下腿三頭筋1＋,10m歩行8.7秒（歩数15歩）,TUG8.5秒であった。GJSでは前遊脚期底屈モーメントは2.0Nmに増加し,麻痺側遊脚期の底屈モーメントは0.2Nmへ減少した。
【考察】
前回入院時は,BoNT-A後のPT実施にて前遊脚期底屈モーメントは増加傾向を示したが,麻痺側遊脚期中の底屈モーメントは減少することなく持続する歩容であった。しかし今回BoNT-A後にBF療法を実施した結果,前遊脚期底屈モーメントは増加傾向を示し,麻痺側遊脚期中における底屈モーメントは減少傾向を示した。この事からGJSを用いたBF療法の有用性が示唆された。症例本人からは「足の振り出し方が分かった」との反応が聴取されたことからも,患者本人が自分自身の歩容を十分に理解することが可能となり,課題に対して能動的に取り組めた事が改善の要因と考えられる。
鳥野によるとBF装置はヒトの感覚では認知しがたい生体現象を定量化出来ると報告している。今回使用したGJSにおいても歩行中における足関節モーメント,足関節角度をリアルタイムに把握できたものと考える。またiPadは携行性にも優れていることから,評価ツールだけではなく,BF装置としても有用であると考えられる。今後は,外来リハ場面でもGJSで足関節底屈モーメントを定期的に評価指導することで,継続的に患者指導を行う事も重要であると考えられる。
【理学療法学研究としての意義】
慢性期脳卒中患者の歩容改善に対して,GJSを用いたBF療法は有用であると示唆された。