[0502] 脳卒中患者の麻痺側下肢に対する末梢神経電気刺激が下肢協調性に及ぼす影響
キーワード：脳卒中, 電気刺激, 協調性
【はじめに，目的】
近年，ニューロリハビリテーションの一つとして電気刺激療法が取り上げられ，理学療法診療ガイドライン2011では，脳卒中患者に対する電気刺激療法が推奨グレードBとされている。脳卒中患者に対する先行研究では，歩行能力の改善，機能面においては上肢機能の改善および痙性抑制効果が報告されている。しかしながら,その他の機能に対する報告は散見される程度である。我々は第52回近畿理学療法学術大会にて，脳卒中患者の麻痺側下肢に対する末梢神経電気刺激後，即座に筋出力が向上したこと，「脚が軽くなった」という内省が得られたことを報告した。この要因として，末梢神経電気刺激により下肢協調性が改善したのではないかと仮説を立てた。本研究の目的は，脳卒中患者の麻痺側下肢に末梢神経電気刺激を実施し，下肢協調性が改善するのかを検討することである。
【方法】
対象は同意の得られた脳卒中患者6名であった。本研究の算入基準は，初発脳卒中患者で発症から30日以上経過している者，年齢が50歳から84歳の者，入院前のmodified rankin scaleが1以上の者，麻痺側下肢の感覚がStroke Impairment Assessment Scaleで2以上の者，筋緊張がModified Ashworth Scaleで1以下の者，麻痺の程度がBrunnstrom recovery stage4以上の者,指示理解が良好な者，書面にて同意が得られた者とした。除外基準は，失調症状を呈する者，本研究の実施に影響を及ぼす程の高次脳機能障害を有する者とした。本研究のプロトコールは，初日に課題に慣れかつ早期学習効果を排除するために練習セッションを実施した。2日目および3日目はコントロール期間（以下，A1期,A2期）とし，4日目に介入（以下,B期）を実施した。練習セッションは，下肢の協調性検査として信頼性と妥当性が報告されているLower Extremity Motor Coordination Test（LEMCOT）を用い，LEMCOT連続5試行を1セッションとして全3セッション実施した。セッション間の休憩は約5分とした。A1およびA2期は，末梢神経電気刺激を実施せずにLEMCOT連続10試行を1セッションとして全2セッション実施した。B期は，安静臥位で1時間の末梢神経電気刺激を実施した後にA1,A2期と同様にLEMCOTを実施した。末梢神経電気刺激には低周波治療器Trio300（伊藤超短波社製）を用い，電極位置は麻痺側の総腓骨神経領域とした。パラメータは周波数100Hz，パルス幅250μsecの対称性二相性パルス波を使用した。刺激強度は感覚閾値の2倍とした。評価項目はLEMCOTとし，評価者は本研究の内容を盲検化した者で実施し，測定バイアスを排除した。判定は目視により判断した。また補助的にA1期とA2期,A2期とB期の平均値を対応のあるt検定を用いて比較した。統計学的分析にはSPSS10.0Jを用い，有意水準は5%未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は部門長の許可を得て実施した。対象者には本研究の主旨を十分に説明し，自書による同意が得られた後に介入を実施した。
【結果】
介入期間中，副作用はなく全ての症例で受け入れは良好であった。目視による判断では6症例中4症例でA1，A2期と比較してB期で明らかな改善が認められた。全ての被検者の平均値は,A1期26.2±7.8回,A2期26.0±7.0回,B期29.7±7.3回であり，A1期とA2期では有意差は認められなかったが,A2期とB期では統計学的に有意な改善を示した（p＜0.05）。
【考察】
目視による分析において6症例中4症例はA期と比較してB期に明らかな改善傾向を示し，また統計学的にも有意な改善を認めた。算入基準により，感覚障害，筋緊張異常および小脳性運動失調の影響を排除したことから他の要因により下肢協調性が改善した可能性が考えられる。Chipchaseらの末梢電気刺激に関するシステマティックレビューにおいて，末梢電気刺激により皮質下よりも皮質の興奮性を変化させることを述べている。更に先行研究では，末梢神経電気刺激により第一次感覚皮質および運動皮質の興奮性を増大させることが証明されており，皮質シナプスの長期増強効果と関連している可能性を報告している。長期増強効果は可塑性変化の一つであり，シナプスの伝達効率の向上である。よって，本研究からはシナプスの伝達効率の向上により随意性および筋出力の向上が協調性改善の要因として考えられた。
【理学療法学研究としての意義】
本研究は少数例ではあるが，脳卒中患者の麻痺側下肢に対する末梢神経刺激が下肢協調性を改善させる傾向を示した。通常の理学療法介入と併用することで高い治療効果が得られる可能性がある。
近年，ニューロリハビリテーションの一つとして電気刺激療法が取り上げられ，理学療法診療ガイドライン2011では，脳卒中患者に対する電気刺激療法が推奨グレードBとされている。脳卒中患者に対する先行研究では，歩行能力の改善，機能面においては上肢機能の改善および痙性抑制効果が報告されている。しかしながら,その他の機能に対する報告は散見される程度である。我々は第52回近畿理学療法学術大会にて，脳卒中患者の麻痺側下肢に対する末梢神経電気刺激後，即座に筋出力が向上したこと，「脚が軽くなった」という内省が得られたことを報告した。この要因として，末梢神経電気刺激により下肢協調性が改善したのではないかと仮説を立てた。本研究の目的は，脳卒中患者の麻痺側下肢に末梢神経電気刺激を実施し，下肢協調性が改善するのかを検討することである。
【方法】
対象は同意の得られた脳卒中患者6名であった。本研究の算入基準は，初発脳卒中患者で発症から30日以上経過している者，年齢が50歳から84歳の者，入院前のmodified rankin scaleが1以上の者，麻痺側下肢の感覚がStroke Impairment Assessment Scaleで2以上の者，筋緊張がModified Ashworth Scaleで1以下の者，麻痺の程度がBrunnstrom recovery stage4以上の者,指示理解が良好な者，書面にて同意が得られた者とした。除外基準は，失調症状を呈する者，本研究の実施に影響を及ぼす程の高次脳機能障害を有する者とした。本研究のプロトコールは，初日に課題に慣れかつ早期学習効果を排除するために練習セッションを実施した。2日目および3日目はコントロール期間（以下，A1期,A2期）とし，4日目に介入（以下,B期）を実施した。練習セッションは，下肢の協調性検査として信頼性と妥当性が報告されているLower Extremity Motor Coordination Test（LEMCOT）を用い，LEMCOT連続5試行を1セッションとして全3セッション実施した。セッション間の休憩は約5分とした。A1およびA2期は，末梢神経電気刺激を実施せずにLEMCOT連続10試行を1セッションとして全2セッション実施した。B期は，安静臥位で1時間の末梢神経電気刺激を実施した後にA1,A2期と同様にLEMCOTを実施した。末梢神経電気刺激には低周波治療器Trio300（伊藤超短波社製）を用い，電極位置は麻痺側の総腓骨神経領域とした。パラメータは周波数100Hz，パルス幅250μsecの対称性二相性パルス波を使用した。刺激強度は感覚閾値の2倍とした。評価項目はLEMCOTとし，評価者は本研究の内容を盲検化した者で実施し，測定バイアスを排除した。判定は目視により判断した。また補助的にA1期とA2期,A2期とB期の平均値を対応のあるt検定を用いて比較した。統計学的分析にはSPSS10.0Jを用い，有意水準は5%未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は部門長の許可を得て実施した。対象者には本研究の主旨を十分に説明し，自書による同意が得られた後に介入を実施した。
【結果】
介入期間中，副作用はなく全ての症例で受け入れは良好であった。目視による判断では6症例中4症例でA1，A2期と比較してB期で明らかな改善が認められた。全ての被検者の平均値は,A1期26.2±7.8回,A2期26.0±7.0回,B期29.7±7.3回であり，A1期とA2期では有意差は認められなかったが,A2期とB期では統計学的に有意な改善を示した（p＜0.05）。
【考察】
目視による分析において6症例中4症例はA期と比較してB期に明らかな改善傾向を示し，また統計学的にも有意な改善を認めた。算入基準により，感覚障害，筋緊張異常および小脳性運動失調の影響を排除したことから他の要因により下肢協調性が改善した可能性が考えられる。Chipchaseらの末梢電気刺激に関するシステマティックレビューにおいて，末梢電気刺激により皮質下よりも皮質の興奮性を変化させることを述べている。更に先行研究では，末梢神経電気刺激により第一次感覚皮質および運動皮質の興奮性を増大させることが証明されており，皮質シナプスの長期増強効果と関連している可能性を報告している。長期増強効果は可塑性変化の一つであり，シナプスの伝達効率の向上である。よって，本研究からはシナプスの伝達効率の向上により随意性および筋出力の向上が協調性改善の要因として考えられた。
【理学療法学研究としての意義】
本研究は少数例ではあるが，脳卒中患者の麻痺側下肢に対する末梢神経刺激が下肢協調性を改善させる傾向を示した。通常の理学療法介入と併用することで高い治療効果が得られる可能性がある。