[0505] 回復期リハビリテーション病棟における脳卒中片麻痺患者の深部感覚障害と歩行能力の関係
Keywords:脳卒中, 深部感覚, 歩行
【はじめに】
脳卒中片麻痺患者の深部感覚障害が歩行自立の阻害因子となるという報告は散見されるが,深部感覚障害の重症度と歩行能力に関する報告は少ない。そこで今回,我々は当院回復期リハビリテーション病棟（以下,リハ病棟）に入棟した脳卒中片麻痺患者を運動麻痺重症度と年齢で層別化し,深部感覚障害の有無と歩行能力との関係を検討したので報告する。
【方法】
対象は,2004年9月1日から2013年3月31日までに当院回復期リハ病棟に入退棟したテント上に一側性病変を有する脳卒中発症から当院回復期リハ病棟へ入棟した期間が60日以下の初発脳卒中片麻痺患者1996名である。そのうち,リハビリテーションの支障となる重篤な併存症を有する73名,入棟中に再発や急変を認めた76名,必要な評価項目に欠損データのあった105名を除外した1742名を対象とした。そのうち,入棟時の歩行が自立しておらずFunctional Independence Measureの歩行（以下,歩行FIM）が4点以下で,かつ失語症のないStroke Impairment Assessment Set（以下，SIAS）のSpeechが3点の症例810名を抽出した。内訳は年齢67.9±12.8歳,性別は男性458名,女性352名，発症から入棟までの期間が32.8±12.2日,原疾患は脳梗塞381名,脳出血429名,病巣側は右578名,左232名,在棟日数は74.1±41.7日であった。
今回の検討では,対象者を運動麻痺重症度と年齢で層別化し,深部感覚障害の有無と歩行能力との関係を検討した。感覚障害の有無は入棟時のSIASの下肢位置覚,運動麻痺は入棟時のSIASのHip flexion（以下,HF）,歩行能力はFIM歩行項目（歩行FIM）を用い,入退棟時の評価を行った。年齢,在棟日数,入棟時の視空間認知,FIM運動項目合計点（以下,FIMM）,FIM認知項目合計点（FIMC）も調査した。
統計処理は以下の2つの方法で行った。
1）対象者を軽度運動麻痺層（HF3点以上）と重度運動麻痺層（HF2点以下）の2層に分け,位置覚脱失群（下肢位置覚0点）と位置覚正常群（下肢位置覚3点）で,各評価項目を比較した。2）軽度運動麻痺層と重度運動麻痺層をさらに年齢で64歳以下（以下,若年者）と65歳以上（以下,高齢者）に分け,位置覚脱失群と位置覚正常群の各評価項目を比較した。統計は年齢,在棟日数,HF,FIMM,FIMC,歩行FIMの評価の比較にはマン・ホイットニーU検定を用い,性別,原疾患,病巣側にはカイ2乗検定を用いて有意水準を5％未満とした。
【説明と同意】
患者情報の学術的使用に関する同意は入棟時に書面で確認した。
【結果】
1）運動麻痺重症度別の位置覚脱失群と位置覚正常群の比較：軽度運動麻痺層では,退棟時歩行FIMに2群間での有意差を認めなかったが,位置覚正常群の方が在棟日数は有意に短かった。また,年齢,入棟時歩行FIMでも2群間に有意差を認めた。重度運動麻痺層では，位置覚正常群の方が退棟時歩行FIMは有意に高く,在棟日数も短かった。また,入棟時のFIMM,FIMC,歩行FIM，HF，視空間認知でも2群間で有意差を認めた。
2）運動麻痺重症度と年齢で層別化した後の位置覚脱失群と位置覚正常群の比較：軽度運動麻痺層の若年者では,全ての項目において2群間の差を認めなかった。軽度運動麻痺層の高齢者では,位置覚正常群の方が入棟時と退棟時歩行FIMは有意に高く,在棟日数も短かった。重度運動麻痺層では若年者でも高齢者でも位置覚正常群の方が退棟時歩行FIMは有意に高く,在棟日数も短かった。また,入棟時のFIMM,FIMC,歩行FIM,HF,視空間認知でも2群間で有意差を認めた。
【考察】
本研究では,脳卒中片麻痺患者を運動麻痺重症度と年齢で層別化し,深部感覚障害の有無と歩行能力との関係を検討した。庄崎ら（2009）は,感覚障害が歩行自立の阻害因子と報告している。今回の検討では,若年の軽度運動麻痺層でのみ歩行自立に深部感覚障害が影響を与えていなかった。軽度運動麻痺層では麻痺肢の動きがあるため,視覚代償を用いた運動学習が比較的容易であったためであろう。しかし,高齢者では若年者に比べ,認知機能や体力が低下するため,深部感覚障害を他の機能で代償することが困難であり,運動学習にも時間を要したと考えられる。今回の検討では認知機能や視空間認知などその他の要因にも群間差が生じており,これらの項目の影響を否定できなかったため,今後処理方法を工夫するなどしてこれらの因子を除外した検討も行っていきたい。
【理学療法学研究としての意義】
今回の研究より,回復期リハビリテーション病棟に入院した初発脳卒中片麻痺患者の深部感覚障害が歩行能力に及ぼす影響について検証することができた。今後は,認知機能や視空間認知による違いや,疾患による違いの分析を行っていきたい。
脳卒中片麻痺患者の深部感覚障害が歩行自立の阻害因子となるという報告は散見されるが,深部感覚障害の重症度と歩行能力に関する報告は少ない。そこで今回,我々は当院回復期リハビリテーション病棟（以下,リハ病棟）に入棟した脳卒中片麻痺患者を運動麻痺重症度と年齢で層別化し,深部感覚障害の有無と歩行能力との関係を検討したので報告する。
【方法】
対象は,2004年9月1日から2013年3月31日までに当院回復期リハ病棟に入退棟したテント上に一側性病変を有する脳卒中発症から当院回復期リハ病棟へ入棟した期間が60日以下の初発脳卒中片麻痺患者1996名である。そのうち,リハビリテーションの支障となる重篤な併存症を有する73名,入棟中に再発や急変を認めた76名,必要な評価項目に欠損データのあった105名を除外した1742名を対象とした。そのうち,入棟時の歩行が自立しておらずFunctional Independence Measureの歩行（以下,歩行FIM）が4点以下で,かつ失語症のないStroke Impairment Assessment Set（以下，SIAS）のSpeechが3点の症例810名を抽出した。内訳は年齢67.9±12.8歳,性別は男性458名,女性352名，発症から入棟までの期間が32.8±12.2日,原疾患は脳梗塞381名,脳出血429名,病巣側は右578名,左232名,在棟日数は74.1±41.7日であった。
今回の検討では,対象者を運動麻痺重症度と年齢で層別化し,深部感覚障害の有無と歩行能力との関係を検討した。感覚障害の有無は入棟時のSIASの下肢位置覚,運動麻痺は入棟時のSIASのHip flexion（以下,HF）,歩行能力はFIM歩行項目（歩行FIM）を用い,入退棟時の評価を行った。年齢,在棟日数,入棟時の視空間認知,FIM運動項目合計点（以下,FIMM）,FIM認知項目合計点（FIMC）も調査した。
統計処理は以下の2つの方法で行った。
1）対象者を軽度運動麻痺層（HF3点以上）と重度運動麻痺層（HF2点以下）の2層に分け,位置覚脱失群（下肢位置覚0点）と位置覚正常群（下肢位置覚3点）で,各評価項目を比較した。2）軽度運動麻痺層と重度運動麻痺層をさらに年齢で64歳以下（以下,若年者）と65歳以上（以下,高齢者）に分け,位置覚脱失群と位置覚正常群の各評価項目を比較した。統計は年齢,在棟日数,HF,FIMM,FIMC,歩行FIMの評価の比較にはマン・ホイットニーU検定を用い,性別,原疾患,病巣側にはカイ2乗検定を用いて有意水準を5％未満とした。
【説明と同意】
患者情報の学術的使用に関する同意は入棟時に書面で確認した。
【結果】
1）運動麻痺重症度別の位置覚脱失群と位置覚正常群の比較：軽度運動麻痺層では,退棟時歩行FIMに2群間での有意差を認めなかったが,位置覚正常群の方が在棟日数は有意に短かった。また,年齢,入棟時歩行FIMでも2群間に有意差を認めた。重度運動麻痺層では，位置覚正常群の方が退棟時歩行FIMは有意に高く,在棟日数も短かった。また,入棟時のFIMM,FIMC,歩行FIM，HF，視空間認知でも2群間で有意差を認めた。
2）運動麻痺重症度と年齢で層別化した後の位置覚脱失群と位置覚正常群の比較：軽度運動麻痺層の若年者では,全ての項目において2群間の差を認めなかった。軽度運動麻痺層の高齢者では,位置覚正常群の方が入棟時と退棟時歩行FIMは有意に高く,在棟日数も短かった。重度運動麻痺層では若年者でも高齢者でも位置覚正常群の方が退棟時歩行FIMは有意に高く,在棟日数も短かった。また,入棟時のFIMM,FIMC,歩行FIM,HF,視空間認知でも2群間で有意差を認めた。
【考察】
本研究では,脳卒中片麻痺患者を運動麻痺重症度と年齢で層別化し,深部感覚障害の有無と歩行能力との関係を検討した。庄崎ら（2009）は,感覚障害が歩行自立の阻害因子と報告している。今回の検討では,若年の軽度運動麻痺層でのみ歩行自立に深部感覚障害が影響を与えていなかった。軽度運動麻痺層では麻痺肢の動きがあるため,視覚代償を用いた運動学習が比較的容易であったためであろう。しかし,高齢者では若年者に比べ,認知機能や体力が低下するため,深部感覚障害を他の機能で代償することが困難であり,運動学習にも時間を要したと考えられる。今回の検討では認知機能や視空間認知などその他の要因にも群間差が生じており,これらの項目の影響を否定できなかったため,今後処理方法を工夫するなどしてこれらの因子を除外した検討も行っていきたい。
【理学療法学研究としての意義】
今回の研究より,回復期リハビリテーション病棟に入院した初発脳卒中片麻痺患者の深部感覚障害が歩行能力に及ぼす影響について検証することができた。今後は,認知機能や視空間認知による違いや,疾患による違いの分析を行っていきたい。