[0566] 回復期脳卒中患者におけるADL予後予測式の精度の検討
キーワード：予後予測, 脳卒中, 機能的自立度評価法（FIM）
【はじめに，目的】脳卒中治療ガイドライン2009では,リハビリテーション（以下リハビリ）プログラムを実施する際,日常生活動作（ADL）,機能障害,患者属性,併存疾患,社会的予後などをもとに,機能予後を予測し参考にすることが勧められており,既に検証の行われている予測手段を用いることが望ましいとされている。そこで,当院では園田（1995）の研究を参考に予後予測を行い,リハビリプログラムを立案してきた。しかし,予後予測の結果と実際の帰結と差がみられることも少なくなく,特にFunctional Independence Measure（FIM）の改善度が大きいとされる入院時96点未満の脳卒中患者で誤差が大きくなる印象があった。そこで,当院の患者属性（2010年12月～2012年8月）をもとに退院時FIM運動項目（FIM-m）の予測式を作成した（佐藤ら,2013）。本研究でさらに当院で作成した予測式と先行研究による予測式から得られた予測値と実測値をそれぞれ比較し,予測式の精度を検証することとした。ガイドラインでは,多数の予後予測論文で提示された予測率があまり高くなく,予測精度検討も少ないなどの理由から活用には注意が必要とされている。よって,予後予測式の精度を検証した研究は意義深いと考える。
【方法】対象は,2011年9月から2013年8月までに初発の脳梗塞または脳出血と診断され当院回復期病棟に入院した脳卒中患者で,入院時FIMが96点未満で入院期間が1ヶ月以上の95名（男性51,女性44）とした（テント下病変,くも膜下出血,リハビリ中止例は除外）。平均年齢は74.8±11.6歳,発症から入院までの期間は34.9±15.9日,入院期間は88.8±46.9日であった。
2011年9月から2012年8月までの54名（男性32,女性22名）は園田（1995）の予測式を使用し予測値1を算出し,実測値1を収集した。2012年9月から2013年8月までの41名（男性20名,女性21名）は当院独自の予測式を使用し予測値2を算出し,実測値2を収集した。園田の予測式は0.222×入院時FIM-m+0.606×入院時FIM認知項目－0.106×入院までの期間－0.292×年齢+2.77×Stroke Impairment assessment Set（SIAS）膝伸展－0.717×SIAS足関節－3.43×SIAS言語－1.29×SIAS上肢関節可動域－1.94×SIAS大腿四頭筋筋力－1.65×SIAS下肢触覚+1.06×SIAS腹筋+82.3である。当院の予測式は54.5+入院時FIM-m×0.539+入院時意欲（Vitality Index；V.I.）×2.674+年齢×（－0.717）+SIAS総得点×0.318である。統計学的処理はそれぞれ予測値と実測値の比較にMann-WhitneyのU検定を用いた。また,サンプルサイズの影響を考慮し,効果量（Effect size；ES）を求めた。有意水準は両側5％未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】後方視的研究となるため,個人の情報が特定されないよう倫理的な配慮を行った。
【結果】実測値1は47.3±24.0点,予測値1は65.1±9.6点であり,有意な差が認められた（p＜0.05,ES；0.36）。一方,実測値2は48.0±24.5点,予測値2は51.5±21.9点であり,有意な差は認められなかった。
【考察】本結果から,先行研究の予測式では当院の対象に対し有意な差が認められたが,当院独自の予測式では有意な差が認められなかったことから,当院対象者には当院独自の予測式の方が,予測精度が高いことが示唆された。先行研究の対象者と当院の対象者では属性が異なる点や,先行研究の予測式ではリハビリの効果に影響し得る対象者の意欲について考慮されてない点が予測値と実測値に大きな差が生じている理由と考えられる。脳卒中治療ガイドラインでは予測精度,適用の限界を理解して使用すべきとされているが,本結果からも先行研究の活用には注意が必要と考えられる。より精度の高い予後予測を行うためには,対象者の属性に合わせた独自の予測式を検討し活用していくことが重要であると考える。
【理学療法学研究としての意義】正確な目標設定を行っていくためには,精度の高い予後予測を実施していく必要がある。そのためには対象者に合わせた予測方法を検討する必要があり,各病院独自で作成していく必要性を示唆している。
【方法】対象は,2011年9月から2013年8月までに初発の脳梗塞または脳出血と診断され当院回復期病棟に入院した脳卒中患者で,入院時FIMが96点未満で入院期間が1ヶ月以上の95名（男性51,女性44）とした（テント下病変,くも膜下出血,リハビリ中止例は除外）。平均年齢は74.8±11.6歳,発症から入院までの期間は34.9±15.9日,入院期間は88.8±46.9日であった。
2011年9月から2012年8月までの54名（男性32,女性22名）は園田（1995）の予測式を使用し予測値1を算出し,実測値1を収集した。2012年9月から2013年8月までの41名（男性20名,女性21名）は当院独自の予測式を使用し予測値2を算出し,実測値2を収集した。園田の予測式は0.222×入院時FIM-m+0.606×入院時FIM認知項目－0.106×入院までの期間－0.292×年齢+2.77×Stroke Impairment assessment Set（SIAS）膝伸展－0.717×SIAS足関節－3.43×SIAS言語－1.29×SIAS上肢関節可動域－1.94×SIAS大腿四頭筋筋力－1.65×SIAS下肢触覚+1.06×SIAS腹筋+82.3である。当院の予測式は54.5+入院時FIM-m×0.539+入院時意欲（Vitality Index；V.I.）×2.674+年齢×（－0.717）+SIAS総得点×0.318である。統計学的処理はそれぞれ予測値と実測値の比較にMann-WhitneyのU検定を用いた。また,サンプルサイズの影響を考慮し,効果量（Effect size；ES）を求めた。有意水準は両側5％未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】後方視的研究となるため,個人の情報が特定されないよう倫理的な配慮を行った。
【結果】実測値1は47.3±24.0点,予測値1は65.1±9.6点であり,有意な差が認められた（p＜0.05,ES；0.36）。一方,実測値2は48.0±24.5点,予測値2は51.5±21.9点であり,有意な差は認められなかった。
【考察】本結果から,先行研究の予測式では当院の対象に対し有意な差が認められたが,当院独自の予測式では有意な差が認められなかったことから,当院対象者には当院独自の予測式の方が,予測精度が高いことが示唆された。先行研究の対象者と当院の対象者では属性が異なる点や,先行研究の予測式ではリハビリの効果に影響し得る対象者の意欲について考慮されてない点が予測値と実測値に大きな差が生じている理由と考えられる。脳卒中治療ガイドラインでは予測精度,適用の限界を理解して使用すべきとされているが,本結果からも先行研究の活用には注意が必要と考えられる。より精度の高い予後予測を行うためには,対象者の属性に合わせた独自の予測式を検討し活用していくことが重要であると考える。
【理学療法学研究としての意義】正確な目標設定を行っていくためには,精度の高い予後予測を実施していく必要がある。そのためには対象者に合わせた予測方法を検討する必要があり,各病院独自で作成していく必要性を示唆している。