[0919] 大腿骨近位部骨折術後例における杖歩行の可否・歩行速度に影響を与える要因
Keywords:大腿骨近位部骨折, 歩行, 筋力
【緒言】
大腿骨近位部骨折例（Hip Fracture；HF）では歩行再獲得がその後の生命予後を決定する要因として挙げられており，歩行再獲得が非常に重要となる。HFの歩行能力に影響を与える要因に関しては多くの報告があるが，その要因は理学療法により改善が可能な可変的要因と，困難な不可変的要因に分類される。不可変的要因は予後予測を行う上では重要となるが，歩行能力向上を目的とした理学療法介入に反映させるためには，理学療法により改善可能な可変的要因を明らかにする必要がある。HFの歩行能力に影響を与える可変的要因として下肢筋力を挙げるものは多く，運動療法に関するSystematic Reviewでも筋力強化運動のみがその有用性が示されている。しかしその多くが下肢筋力の代表値として膝伸展筋力を使用したものである。HFにおいては手術侵襲・骨アライメント変化に伴い股外転筋群の機能低下が生じることは想像に難くないが，股外転筋力と歩行能力との関連性を検討した報告は少ない。また歩行能力を従属変数として多変量解析を行う場合には，歩行能力の定義を歩行の可否とするか，歩行速度とするかによって抽出される独立変数も異なることが推測されるが，われわれの渉猟範囲では，同一対象例でこの点について検討した報告は無い。本研究ではHFにおける杖歩行の可否・歩行速度に影響を与える可変的要因を明らかにすることを目的とする。
【方法】
対象はH24年1月からH25年9月の間に当院で観血的治療の適応となったHF連続144例とした。このうち認知症老人の日常生活自立度がランクII・III・IV・Mに該当する30例，中枢神経疾患の既往を有する8例，合併症による転科例2例を除く104例（年齢：81.8±7.6歳，術後経過日数：50.6±18.4日）を分析対象とした。この104例を歩行可能群61例と介助群43例に分類した。
調査項目は年齢，性別，身長，骨折型，術前待機日数，術後経過日数とした。測定項目は健患側の等尺性股外転筋力，健患側の等尺性膝伸展筋力，疼痛，脚長差，杖歩行の可否，10m歩行速度とした。筋力についてはHand Held Dynamometerを使用し，先行研究に準じた方法で測定した。疼痛の評価にはNumerical Rating Scaleを用い，歩行時の疼痛を聴取した。杖歩行の可否については，定義を｢介助無く1本杖を使用して50m以上連続歩行が可能なこと｣とし，歩行可能群のみ10m最大歩行速度を測定した。
統計学的解析については単変量解析を用いて杖歩行の可否と調査・測定項目との関連性を検討し，杖歩行の可否を従属変数，単変量解析で杖歩行の可否と有意な関連を認めた項目を独立変数として多重ロジスティック回帰分析を行った。次に歩行可能群のみを抽出し，単変量解析を用いて歩行速度と調査・測定項目との関連性を検討し，歩行速度を従属変数，単変量解析で歩行速度と有意な関連を認めた項目を独立変数として重回帰分析を行った。多変量解析の使用に当たっては，年齢・身長・術後経過日数を調整変数として強制投入し，多重共線性に配慮した。統計学的解析にはSPSSを使用し，有意水準は5%未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言ならびに臨床研究に関する倫理指針に従って行った。対象には研究の趣旨を説明し同意を得た。得られたデータは匿名化し個人情報管理に留意した。
【結果】
杖歩行の可否と有意な関連を認めた項目は健患側股外転筋力，健患側膝伸展筋力，疼痛であった。多重ロジスティック回帰分析の結果，患側股外転筋力と疼痛が抽出された。Hosmer Lemeshow検定の結果，モデルの適合度は良好であり，判別適中率は74.0%であった。
歩行速度と有意な関連を認めた項目は年齢，健患側膝伸展筋力，患側股外転筋力であった。重回帰分析の結果，患側膝伸展筋力と年齢が抽出され，決定係数R2は0.48であった。
【考察】
HFにおける股外転筋力低下の一因として手術侵襲や頸体角変化に伴う外転筋効率低下が考えられる。歩行における側方安定性に股外転筋機能の寄与が大きいことが多く報告されており，杖歩行獲得には股外転筋力向上による側方安定性の獲得が必要であると考える。また疼痛が歩行獲得の阻害因子となることが多く報告されており，歩行獲得には疼痛の軽減が重要であろう。
歩行速度を決定する要因としては虚弱高齢者を対象とした先行研究と同様に年齢・膝伸展筋力が重要であると考えられる。健常例を対象とした先行研究でも股外転筋活動量は歩行速度の影響を受けないと報告されており，歩行速度向上には股外転筋力よりも膝伸展筋力の向上が必要であることが示唆された。
【理学療法研究としての意義】
本研究は，歩行能力向上を目的とした効果的な理学療法を展開する上で運動療法プログラムを決定する一助となることが示唆され，理学療法研究として意義のあるものと考える。
大腿骨近位部骨折例（Hip Fracture；HF）では歩行再獲得がその後の生命予後を決定する要因として挙げられており，歩行再獲得が非常に重要となる。HFの歩行能力に影響を与える要因に関しては多くの報告があるが，その要因は理学療法により改善が可能な可変的要因と，困難な不可変的要因に分類される。不可変的要因は予後予測を行う上では重要となるが，歩行能力向上を目的とした理学療法介入に反映させるためには，理学療法により改善可能な可変的要因を明らかにする必要がある。HFの歩行能力に影響を与える可変的要因として下肢筋力を挙げるものは多く，運動療法に関するSystematic Reviewでも筋力強化運動のみがその有用性が示されている。しかしその多くが下肢筋力の代表値として膝伸展筋力を使用したものである。HFにおいては手術侵襲・骨アライメント変化に伴い股外転筋群の機能低下が生じることは想像に難くないが，股外転筋力と歩行能力との関連性を検討した報告は少ない。また歩行能力を従属変数として多変量解析を行う場合には，歩行能力の定義を歩行の可否とするか，歩行速度とするかによって抽出される独立変数も異なることが推測されるが，われわれの渉猟範囲では，同一対象例でこの点について検討した報告は無い。本研究ではHFにおける杖歩行の可否・歩行速度に影響を与える可変的要因を明らかにすることを目的とする。
【方法】
対象はH24年1月からH25年9月の間に当院で観血的治療の適応となったHF連続144例とした。このうち認知症老人の日常生活自立度がランクII・III・IV・Mに該当する30例，中枢神経疾患の既往を有する8例，合併症による転科例2例を除く104例（年齢：81.8±7.6歳，術後経過日数：50.6±18.4日）を分析対象とした。この104例を歩行可能群61例と介助群43例に分類した。
調査項目は年齢，性別，身長，骨折型，術前待機日数，術後経過日数とした。測定項目は健患側の等尺性股外転筋力，健患側の等尺性膝伸展筋力，疼痛，脚長差，杖歩行の可否，10m歩行速度とした。筋力についてはHand Held Dynamometerを使用し，先行研究に準じた方法で測定した。疼痛の評価にはNumerical Rating Scaleを用い，歩行時の疼痛を聴取した。杖歩行の可否については，定義を｢介助無く1本杖を使用して50m以上連続歩行が可能なこと｣とし，歩行可能群のみ10m最大歩行速度を測定した。
統計学的解析については単変量解析を用いて杖歩行の可否と調査・測定項目との関連性を検討し，杖歩行の可否を従属変数，単変量解析で杖歩行の可否と有意な関連を認めた項目を独立変数として多重ロジスティック回帰分析を行った。次に歩行可能群のみを抽出し，単変量解析を用いて歩行速度と調査・測定項目との関連性を検討し，歩行速度を従属変数，単変量解析で歩行速度と有意な関連を認めた項目を独立変数として重回帰分析を行った。多変量解析の使用に当たっては，年齢・身長・術後経過日数を調整変数として強制投入し，多重共線性に配慮した。統計学的解析にはSPSSを使用し，有意水準は5%未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言ならびに臨床研究に関する倫理指針に従って行った。対象には研究の趣旨を説明し同意を得た。得られたデータは匿名化し個人情報管理に留意した。
【結果】
杖歩行の可否と有意な関連を認めた項目は健患側股外転筋力，健患側膝伸展筋力，疼痛であった。多重ロジスティック回帰分析の結果，患側股外転筋力と疼痛が抽出された。Hosmer Lemeshow検定の結果，モデルの適合度は良好であり，判別適中率は74.0%であった。
歩行速度と有意な関連を認めた項目は年齢，健患側膝伸展筋力，患側股外転筋力であった。重回帰分析の結果，患側膝伸展筋力と年齢が抽出され，決定係数R2は0.48であった。
【考察】
HFにおける股外転筋力低下の一因として手術侵襲や頸体角変化に伴う外転筋効率低下が考えられる。歩行における側方安定性に股外転筋機能の寄与が大きいことが多く報告されており，杖歩行獲得には股外転筋力向上による側方安定性の獲得が必要であると考える。また疼痛が歩行獲得の阻害因子となることが多く報告されており，歩行獲得には疼痛の軽減が重要であろう。
歩行速度を決定する要因としては虚弱高齢者を対象とした先行研究と同様に年齢・膝伸展筋力が重要であると考えられる。健常例を対象とした先行研究でも股外転筋活動量は歩行速度の影響を受けないと報告されており，歩行速度向上には股外転筋力よりも膝伸展筋力の向上が必要であることが示唆された。
【理学療法研究としての意義】
本研究は，歩行能力向上を目的とした効果的な理学療法を展開する上で運動療法プログラムを決定する一助となることが示唆され，理学療法研究として意義のあるものと考える。