[0996] 人工股関節全置換術後の転機別による身体機能の比較
キーワード：人工股関節全置換術, 予後予測, 筋力
【はじめに，目的】近年,人工股関節全置換（Total Hip Arthroplasty：THA）術後の入院期間はクリニカルパスの導入や改編によって年々短縮されており,適切な転機先を決定することが重要である。しかし,転機先を決定する要因は不透明であり,医療スタッフの経験則により決定されている場合も多くある。当院のクリニカルパスでは術後19日にて退院,または転院するようになっており,転院する場合は術後早期より転院調整が開始される。先行研究で転機別に分類し身体機能を比較した報告は散見されるが,転機先へ影響を及ぼす因子を検討した報告は我々が渉猟しえた範囲ではない。そこで本研究は,当院クリニカルパスを適用した症例を自宅退院または転院の転機別に分類し,身体機能と個人因子で比較した。さらに,転機先に影響を及ぼす因子についても検討した。
【方法】対象は,当院にて片側性の二次性変形性股関節症に対し初回THAを施行した39名（女性31名,男性8名,平均年齢66.7歳）である。当院クリニカルパスから離脱した者は除外した。測定項目は術前・術後2週の筋力,歩行時痛,関節可動域,歩行分析である。筋力は膝関節伸展筋,股関節外転筋をμTas F-1（アニマ社製）で計測し,体重に対する割合にした。さらに,術前の筋力値を基に術後2週における筋力の回復率を求めた。歩行時の疼痛はVisual Analog Scaleにて評価し,関節可動域は股関節屈曲,外転,伸展を計測した。歩行分析はGait Scan（ニッタ社製）を用いて,歩行速度,患側歩幅,単脚支持時間を計測した。患側歩幅は身長で除して比較した。また,カルテより年齢,T字杖歩行練習開始日,術前JOAスコア,同居者の有無を抽出した。転機先の分類は当院から直接自宅に退院した退院群と他院へ転院した転院群の2群にした。統計処理は測定項目,抽出項目において,2標本t検定,χ2独立性の検定を行った。次に有意差を認めた項目を独立変数にし,転帰先の分類を従属変数とした尤度比による多重ロジスティック回帰分析を行った。転機先に影響する因子として選択された項目においては,ROC曲線にてカットオフ値を算出した。統計学的有意水準は全て5%未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】術前評価時に本研究の趣旨を十分に説明し,参加の任意性と同意撤回の自由を伝えた上で書面にて同意を得た。また,対象者が特定できないように記号化を行いプライバシー保護について十分に注意して行った。
【結果】当院からの転機先は退院21名,転院18名であった。2群の比較の結果,術前股関節外転筋筋力は退院群が20.5±6.4%，転院群が15.0±6.3%と有意に退院群で高かった。また,術後2週時の外転筋筋力も退院群18.3±5.5%，転院群13.8±6.1%と有意に退院群で高かった。しかし,外転筋の回復率には有意差が認められなかった。T字杖歩行練習開始日は退院群で5.5±2.2日,転院群で7.8±3.3日と有意に退院群の方が早かった。術後2週の歩行速度においては退院群859.7±201.7mm/sec,転院群714.8±199.9mm/secと退院群で有意に速く,また,患側歩幅においても,退院群で33.9%，転院群29.5%と退院群で有意に歩幅が大きかった。2群の比較の結果から独立変数を術前外転筋筋力,術後2週外転筋筋力,T字杖歩行練習開始日,患側歩幅,術後2週歩行速度とし,従属変数を転機先の分類としたロジスティック回帰分析の結果,転機先の分類に影響を及ぼしている因子は術前外転筋筋力（オッズ比1.14倍，95%信頼区間0.779～0.977）が選択された。また,ROC曲線より転機先を分類する為のカットオフ値は17.3%で,感度71.4％，特異度77.8％，判別的中率は71.8%であった。
【考察】当院にてTHAを施行される患者は入院時に術後約2週後には転院か退院しなくてはならないことが説明される。その為に,退院するか転院するかを術後早期より考えなくてはならない。今回の結果より退院する為の一つの指標として,術前患側外転筋筋力が挙げられる。さらに,17.3%以上あることが術後早期に自宅退院する為の目標値として考えられる。また,外転筋の回復率において2群間に差が認められず,術後2週の外転筋筋力は術前の約95%まで回復していることから,術後の回復過程においては差が無いと考えられ,早期自宅退院する為には人工股関節全置換術を施行する前までの保存療法にて外転筋筋力を維持・向上させておくことが重要である。
【理学療法学研究としての意義】本研究よりTHA施行後円滑なリハビリテーションを行い自宅退院する為には,手術を行う前の保存療法で股関節外転筋筋力の維持,向上させることが重要であることが示された。今回の結果より保存療法を実施するときの目標数値が示され,さらに,運動療法を行う患者のモチベーションの向上にも繋がり本研究の臨床的意義は高い。
【方法】対象は,当院にて片側性の二次性変形性股関節症に対し初回THAを施行した39名（女性31名,男性8名,平均年齢66.7歳）である。当院クリニカルパスから離脱した者は除外した。測定項目は術前・術後2週の筋力,歩行時痛,関節可動域,歩行分析である。筋力は膝関節伸展筋,股関節外転筋をμTas F-1（アニマ社製）で計測し,体重に対する割合にした。さらに,術前の筋力値を基に術後2週における筋力の回復率を求めた。歩行時の疼痛はVisual Analog Scaleにて評価し,関節可動域は股関節屈曲,外転,伸展を計測した。歩行分析はGait Scan（ニッタ社製）を用いて,歩行速度,患側歩幅,単脚支持時間を計測した。患側歩幅は身長で除して比較した。また,カルテより年齢,T字杖歩行練習開始日,術前JOAスコア,同居者の有無を抽出した。転機先の分類は当院から直接自宅に退院した退院群と他院へ転院した転院群の2群にした。統計処理は測定項目,抽出項目において,2標本t検定,χ2独立性の検定を行った。次に有意差を認めた項目を独立変数にし,転帰先の分類を従属変数とした尤度比による多重ロジスティック回帰分析を行った。転機先に影響する因子として選択された項目においては,ROC曲線にてカットオフ値を算出した。統計学的有意水準は全て5%未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】術前評価時に本研究の趣旨を十分に説明し,参加の任意性と同意撤回の自由を伝えた上で書面にて同意を得た。また,対象者が特定できないように記号化を行いプライバシー保護について十分に注意して行った。
【結果】当院からの転機先は退院21名,転院18名であった。2群の比較の結果,術前股関節外転筋筋力は退院群が20.5±6.4%，転院群が15.0±6.3%と有意に退院群で高かった。また,術後2週時の外転筋筋力も退院群18.3±5.5%，転院群13.8±6.1%と有意に退院群で高かった。しかし,外転筋の回復率には有意差が認められなかった。T字杖歩行練習開始日は退院群で5.5±2.2日,転院群で7.8±3.3日と有意に退院群の方が早かった。術後2週の歩行速度においては退院群859.7±201.7mm/sec,転院群714.8±199.9mm/secと退院群で有意に速く,また,患側歩幅においても,退院群で33.9%，転院群29.5%と退院群で有意に歩幅が大きかった。2群の比較の結果から独立変数を術前外転筋筋力,術後2週外転筋筋力,T字杖歩行練習開始日,患側歩幅,術後2週歩行速度とし,従属変数を転機先の分類としたロジスティック回帰分析の結果,転機先の分類に影響を及ぼしている因子は術前外転筋筋力（オッズ比1.14倍，95%信頼区間0.779～0.977）が選択された。また,ROC曲線より転機先を分類する為のカットオフ値は17.3%で,感度71.4％，特異度77.8％，判別的中率は71.8%であった。
【考察】当院にてTHAを施行される患者は入院時に術後約2週後には転院か退院しなくてはならないことが説明される。その為に,退院するか転院するかを術後早期より考えなくてはならない。今回の結果より退院する為の一つの指標として,術前患側外転筋筋力が挙げられる。さらに,17.3%以上あることが術後早期に自宅退院する為の目標値として考えられる。また,外転筋の回復率において2群間に差が認められず,術後2週の外転筋筋力は術前の約95%まで回復していることから,術後の回復過程においては差が無いと考えられ,早期自宅退院する為には人工股関節全置換術を施行する前までの保存療法にて外転筋筋力を維持・向上させておくことが重要である。
【理学療法学研究としての意義】本研究よりTHA施行後円滑なリハビリテーションを行い自宅退院する為には,手術を行う前の保存療法で股関節外転筋筋力の維持,向上させることが重要であることが示された。今回の結果より保存療法を実施するときの目標数値が示され,さらに,運動療法を行う患者のモチベーションの向上にも繋がり本研究の臨床的意義は高い。