[1071] バルーンによる肺動脈形成術後の慢性血栓塞栓性肺高血圧症患者のリハビリテーションの必要性についての検討
Keywords:慢性血栓塞栓性肺高血圧症, 心臓リハビリテーション, 心肺運動負荷試験
【はじめに，目的】
慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は,器質化血栓により肺動脈の閉塞や狭窄をきたし肺高血圧症を発症する疾患であり,臨床症状は低酸素血症や運動耐容能低下等を呈する。近年,末梢性病変に対するバルーンを用いた経皮的肺動脈形成術（BPA）により循環動態や予後は改善してきている。しかし,本邦においてCTEPH患者のリハビリテーションについて論じた報告は少ない。本研究では,BPAにより平均肺動脈圧がほぼ正常化したCTEPH患者における運動耐容能や労作時の循環応答,下肢・呼吸筋力,ADLを評価し,リハビリテーションの必要性について検討した。
【方法】
2011年2月から2013年9月までの間に当院でBPA治療により循環動態が安定し,Swan-Ganzカテーテル挿入下で心肺運動負荷試験（S-G CPX）が可能であったCTEPH患者48例（男性12例,女性36例,平均年齢59.4±12.9歳）を対象とした。患者背景として循環動態である平均肺動脈圧,心係数,脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）と呼吸機能である肺活量,1秒率,肺拡散能を調査した。また,S-G CPXはSwan-Ganz挿入下で半座位型エルゴメータ機器を用いて,5wattの定常負荷2分後に5watt/minの漸増負荷を症候限界性亜最大負荷まで実施し,運動耐容能,循環応答（血圧,心拍数,動脈血酸素飽和度,平均肺動脈圧,心係数）,呼吸応答（酸素摂取量,二酸化炭素排出量,換気量）,Borg指数を用いて自覚症状（息切れ・下肢疲労）を評価した。下肢筋力についてはストレングスエルゴメータ機器を用いて最大下肢伸展トルクを,呼吸筋力についてはAUTOスパイロメーター機器を用いて最大吸気・呼気口腔内圧（PImax・PEmax）を評価した。ADLについてはNagasaki University Respiratory ADLquestionnaire（NRADL）を用いて評価した。統計処理は,SPSS（Inc IL,USA）を用い,S-G CPXの循環動態の変化をstudent-T検定を行い,有意水準は5％未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は,当院倫理委員会の承諾を得て実施した。本研究の施行に際し,我々は対象者に研究の趣旨や内容および調査結果の取り扱い等に関して説明し,書面にて同意を得た。
【結果】
循環動態では,平均肺動脈圧21.8±4.2mmHg,心係数2.8±0.9L/min/m2,BNP 27.9±42.3pg/mlと心不全は代償されていた。呼吸機能では肺活量103.7±18.0%,1秒率72.6±9.0%，肺拡散能66.6±11.7%であり,1秒率と肺拡散能の低下を認めた。S-G CPXの結果より,運動耐容能はpeak VO2/W 13.4±3.5ml/kg/min（55.0±13.6%）,AT 10.7±2.8ml/kg/min（69.0±14.9%）と低下していた。循環応答の変化では,平均肺動脈圧は最大負荷（41.9±20.4W）時に41.8±8.7mmHgまで上昇した（p＜0.01）が,心係数は3.7±1.0L/min/m2にとどまった。動脈血酸素飽和度は90.5±12.3%（p＜0.01）まで低下し,自覚症状ではBorg指数が息切れ13.2±2.2,下肢疲労12.5±3.1と息切れのほうが強かった。最大下肢伸展トルクは1.3±0.5N･m/Kg（予測値の80.1±25.2%）,PImaxは50.4±21.0cmH2O（予測値の84.7±35.0%）,PEmaxは60.4±22.8cmH2O（予測値の80.1±25.2%）とやや低下を認めた。NRADL総合点は93.1±7.4点であり,その詳細から階段昇降の点数が他の項目に比べ低い傾向にあった。
【考察】
本研究より,平均肺動脈圧がほぼ正常化したCTEPH患者において運動耐容能や下肢・呼吸筋力は低下を認めた。また,運動負荷により平均肺動脈圧は上昇し,心係数は増加不足が起き,その結果,低酸素血症が生じていることを認めた。これは,CTEPH患者の罹患期間が長いため,deconditioningによる骨格筋の減少や機能異常により運動耐容能が低下するため,治療後の回復には十分な時間を要すると考える。また,労作時の循環応答は末梢の肺動脈病変の残存や労作時における肺血管の拡張・再灌流の障害により正常化までには至っておらず,労作時の低酸素血症や息切れが残存していると推測される。心・呼吸器疾患において下肢・呼吸筋力の改善が,運動耐容能・自覚症状・日常生活動作等の改善に関与すると報告もあり本疾患でもその効果を期待する。そのため,平均肺動脈圧がほぼ正常化したCTEPH患者のリハビリテーションを実施する際には,運動負荷量の決定と漸増には十分に注意することとバイタルの変化を把握するためにモニタリングを行うことは重要であり,疾患性に応じた呼吸理学療法や下肢筋力トレーニングを併用したリハビリテーションを行っていく必要があると考える。
【理学療法学研究としての意義】
本研究は,BPA治療後のCTEPH患者の運動耐容能や下肢・呼吸筋力,ADL,労作時の循環応答を明らかにし,リハビリテーションの必要性について示唆したものである。更に,リハビリテーションのプログラム立案するうえで重要な資料となり極めて有用であると考える。
慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は,器質化血栓により肺動脈の閉塞や狭窄をきたし肺高血圧症を発症する疾患であり,臨床症状は低酸素血症や運動耐容能低下等を呈する。近年,末梢性病変に対するバルーンを用いた経皮的肺動脈形成術（BPA）により循環動態や予後は改善してきている。しかし,本邦においてCTEPH患者のリハビリテーションについて論じた報告は少ない。本研究では,BPAにより平均肺動脈圧がほぼ正常化したCTEPH患者における運動耐容能や労作時の循環応答,下肢・呼吸筋力,ADLを評価し,リハビリテーションの必要性について検討した。
【方法】
2011年2月から2013年9月までの間に当院でBPA治療により循環動態が安定し,Swan-Ganzカテーテル挿入下で心肺運動負荷試験（S-G CPX）が可能であったCTEPH患者48例（男性12例,女性36例,平均年齢59.4±12.9歳）を対象とした。患者背景として循環動態である平均肺動脈圧,心係数,脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）と呼吸機能である肺活量,1秒率,肺拡散能を調査した。また,S-G CPXはSwan-Ganz挿入下で半座位型エルゴメータ機器を用いて,5wattの定常負荷2分後に5watt/minの漸増負荷を症候限界性亜最大負荷まで実施し,運動耐容能,循環応答（血圧,心拍数,動脈血酸素飽和度,平均肺動脈圧,心係数）,呼吸応答（酸素摂取量,二酸化炭素排出量,換気量）,Borg指数を用いて自覚症状（息切れ・下肢疲労）を評価した。下肢筋力についてはストレングスエルゴメータ機器を用いて最大下肢伸展トルクを,呼吸筋力についてはAUTOスパイロメーター機器を用いて最大吸気・呼気口腔内圧（PImax・PEmax）を評価した。ADLについてはNagasaki University Respiratory ADLquestionnaire（NRADL）を用いて評価した。統計処理は,SPSS（Inc IL,USA）を用い,S-G CPXの循環動態の変化をstudent-T検定を行い,有意水準は5％未満とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究は,当院倫理委員会の承諾を得て実施した。本研究の施行に際し,我々は対象者に研究の趣旨や内容および調査結果の取り扱い等に関して説明し,書面にて同意を得た。
【結果】
循環動態では,平均肺動脈圧21.8±4.2mmHg,心係数2.8±0.9L/min/m2,BNP 27.9±42.3pg/mlと心不全は代償されていた。呼吸機能では肺活量103.7±18.0%,1秒率72.6±9.0%，肺拡散能66.6±11.7%であり,1秒率と肺拡散能の低下を認めた。S-G CPXの結果より,運動耐容能はpeak VO2/W 13.4±3.5ml/kg/min（55.0±13.6%）,AT 10.7±2.8ml/kg/min（69.0±14.9%）と低下していた。循環応答の変化では,平均肺動脈圧は最大負荷（41.9±20.4W）時に41.8±8.7mmHgまで上昇した（p＜0.01）が,心係数は3.7±1.0L/min/m2にとどまった。動脈血酸素飽和度は90.5±12.3%（p＜0.01）まで低下し,自覚症状ではBorg指数が息切れ13.2±2.2,下肢疲労12.5±3.1と息切れのほうが強かった。最大下肢伸展トルクは1.3±0.5N･m/Kg（予測値の80.1±25.2%）,PImaxは50.4±21.0cmH2O（予測値の84.7±35.0%）,PEmaxは60.4±22.8cmH2O（予測値の80.1±25.2%）とやや低下を認めた。NRADL総合点は93.1±7.4点であり,その詳細から階段昇降の点数が他の項目に比べ低い傾向にあった。
【考察】
本研究より,平均肺動脈圧がほぼ正常化したCTEPH患者において運動耐容能や下肢・呼吸筋力は低下を認めた。また,運動負荷により平均肺動脈圧は上昇し,心係数は増加不足が起き,その結果,低酸素血症が生じていることを認めた。これは,CTEPH患者の罹患期間が長いため,deconditioningによる骨格筋の減少や機能異常により運動耐容能が低下するため,治療後の回復には十分な時間を要すると考える。また,労作時の循環応答は末梢の肺動脈病変の残存や労作時における肺血管の拡張・再灌流の障害により正常化までには至っておらず,労作時の低酸素血症や息切れが残存していると推測される。心・呼吸器疾患において下肢・呼吸筋力の改善が,運動耐容能・自覚症状・日常生活動作等の改善に関与すると報告もあり本疾患でもその効果を期待する。そのため,平均肺動脈圧がほぼ正常化したCTEPH患者のリハビリテーションを実施する際には,運動負荷量の決定と漸増には十分に注意することとバイタルの変化を把握するためにモニタリングを行うことは重要であり,疾患性に応じた呼吸理学療法や下肢筋力トレーニングを併用したリハビリテーションを行っていく必要があると考える。
【理学療法学研究としての意義】
本研究は,BPA治療後のCTEPH患者の運動耐容能や下肢・呼吸筋力,ADL,労作時の循環応答を明らかにし,リハビリテーションの必要性について示唆したものである。更に,リハビリテーションのプログラム立案するうえで重要な資料となり極めて有用であると考える。