[1152] 病棟内ADL自立度判定における行動観察型評価スケールの有効性についての検討
キーワード：病棟内ADL自立度, 行動観察型評価, 認知機能
【はじめに，目的】
当院ではFunctional Balance Scale（FBS）や動作観察により担当理学療法士（PT）が安全性を判断し，高次脳機能障害の有無や長谷川式簡易知能評価スケール（HDR-S）を参考にして作業療法士，看護師（Ns）と相談のうえ病棟内ADL自立度を判断している。しかし，高次脳機能障害や認知症を有する症例ではその判断に難渋する。上内，島田らは病院独自の評価表を作成し，身体機能，認知機能に加えて行動分析評価の有用性を報告している。本研究では病棟内ADL動作に加えて，認知機能面の項目も追加した病棟内ADL行動観察型評価スケール（ADL-S）を作成し，病棟内ADL自立度判定の際に有効な指標と成りうるかを検討した。
【方法】
対象は平成25年8月以降に当院回復期リハビリテーション病棟入院中の症例とし，疾患，高次脳機能障害や認知症の有無，性別は不問とした。病棟内ADL自立度は，起居移乗・移動動作に介助を要さない症例を自立群とし，上記動作に見守りを要する症例，離棟などの危険行動がみられる症例を非自立群とした。ADL-Sは当院リスクレポートやPT・Nsへの問診，認知症行動障害尺度（DBD），臨床認知症評価法－日本版（CDR-J）を参考にして作成した。評価項目は全8項目（動作：ベッド周り，起居，整容動作，移動，トイレ，認知：記憶力，見当識，判断力）で，三人のNs（一人/日）が病棟内行動を観察し（日勤帯2日，夜勤帯1日），各項目について自立度を評価した（非自立0点，自立1点，合計得点0-24点）。ADL-Sの再現性については再テスト法により1週間以内に再評価し，検者間信頼性は日勤帯の結果より信頼性係数を算出した。自立度判定に使用する評価指標として，FBS，HDS-R，FIM，ADL-Sを使用した。統計的処理は，まず，ADL-Sの妥当性についてSpearmanの順位相関係数により各指標とADL-Sの相関を算出した。また，自立群と非自立群間で対応のないt-検定，Mann-WhitneyのU検定により項目分析を行った。群間比較において有意差の認められた項目を独立変数とし，現在の病棟内ADL自立度を従属変数としてロジスティック回帰分析を行い，ADL自立度に影響する因子を抽出した。また，抽出された因子についてreceiver operating characteristic（ROC）曲線からカットオフ値を算出した。なお，有意水準は5%とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
対象者にはヘルシンキ宣言に従い，事前に研究の趣旨を説明し，文章により同意を得た。
【結果】
対象者の内訳は自立群19名，非自立群13名であった。基本属性は自立群/非自立群において中枢疾患14/9名，整形疾患5/4名，年齢（平均値±標準偏差）56.0±17.6/74.5±14.2歳であった。ADL-Sの再現性についてICC（1.1）=0.987，ICC（2.1）=0.935であった。ADL-Sと各指標との相関は，年齢（r=-0.61），FBS（r=0.42），HDS-R（r=0.65），FIM（r=0.58）で中等度の相関が認められた（p＜0.05）。また，両群間で年齢，FBS（48.2±6.7/40.2±12.9点），HDS-R（23.4±8.1/17.0±7.4点），FIM（96.4±26.1/69.0±20.9点），ADL-S（22.7±1.7/8.7±5.9点）に有意差が認められた。ロジスティック回帰分析の結果，ADL-Sのみが抽出された（寄与率R2=0.91，的中率93.1%，オッズ比2.93，P＜0.05，95%信頼区間（CI）=1.02-8.37）。ADL-SにおけるROC曲線の曲線下面積は0.99（95％CI=0.97-1.01）であり，カットオフ値は19点（感度94.7%，特異度92.3%）であった。
【考察】
当院では病棟内ADL自立度判定にはFBSやHDS-Rなどの指標を用いていたが，疾患や高次脳機能障害，認知症の有無に関わらず病棟内ADL自立度判定に対する行動観察型評価スケールであるADL-Sの有効性が示唆された。ADL-S（8項目2段階）はFIM（18項目7段階）との相関も高く，また，島田らの転倒関連行動測定表より項目数が少ない（19項目3段階）ことから，より簡便に評価可能で，かつ外的妥当性のある評価方法であると考えられる。セラピストによる身体機能，認知機能の評価結果を踏まえ，ADL-Sを用いてNsによる病棟内の「しているADL」を評価することで，PTとNs間で問題点を共有することができると考える。
【理学療法学研究としての意義】
回復期病棟において病棟内ADL自立度の判断は転倒や危険行動の予防のためにも重要となる。病棟とセラピストの情報共有のためにも行動観察型評価スケールを作成する意義があると考えられる。
当院ではFunctional Balance Scale（FBS）や動作観察により担当理学療法士（PT）が安全性を判断し，高次脳機能障害の有無や長谷川式簡易知能評価スケール（HDR-S）を参考にして作業療法士，看護師（Ns）と相談のうえ病棟内ADL自立度を判断している。しかし，高次脳機能障害や認知症を有する症例ではその判断に難渋する。上内，島田らは病院独自の評価表を作成し，身体機能，認知機能に加えて行動分析評価の有用性を報告している。本研究では病棟内ADL動作に加えて，認知機能面の項目も追加した病棟内ADL行動観察型評価スケール（ADL-S）を作成し，病棟内ADL自立度判定の際に有効な指標と成りうるかを検討した。
【方法】
対象は平成25年8月以降に当院回復期リハビリテーション病棟入院中の症例とし，疾患，高次脳機能障害や認知症の有無，性別は不問とした。病棟内ADL自立度は，起居移乗・移動動作に介助を要さない症例を自立群とし，上記動作に見守りを要する症例，離棟などの危険行動がみられる症例を非自立群とした。ADL-Sは当院リスクレポートやPT・Nsへの問診，認知症行動障害尺度（DBD），臨床認知症評価法－日本版（CDR-J）を参考にして作成した。評価項目は全8項目（動作：ベッド周り，起居，整容動作，移動，トイレ，認知：記憶力，見当識，判断力）で，三人のNs（一人/日）が病棟内行動を観察し（日勤帯2日，夜勤帯1日），各項目について自立度を評価した（非自立0点，自立1点，合計得点0-24点）。ADL-Sの再現性については再テスト法により1週間以内に再評価し，検者間信頼性は日勤帯の結果より信頼性係数を算出した。自立度判定に使用する評価指標として，FBS，HDS-R，FIM，ADL-Sを使用した。統計的処理は，まず，ADL-Sの妥当性についてSpearmanの順位相関係数により各指標とADL-Sの相関を算出した。また，自立群と非自立群間で対応のないt-検定，Mann-WhitneyのU検定により項目分析を行った。群間比較において有意差の認められた項目を独立変数とし，現在の病棟内ADL自立度を従属変数としてロジスティック回帰分析を行い，ADL自立度に影響する因子を抽出した。また，抽出された因子についてreceiver operating characteristic（ROC）曲線からカットオフ値を算出した。なお，有意水準は5%とした。
【倫理的配慮，説明と同意】
対象者にはヘルシンキ宣言に従い，事前に研究の趣旨を説明し，文章により同意を得た。
【結果】
対象者の内訳は自立群19名，非自立群13名であった。基本属性は自立群/非自立群において中枢疾患14/9名，整形疾患5/4名，年齢（平均値±標準偏差）56.0±17.6/74.5±14.2歳であった。ADL-Sの再現性についてICC（1.1）=0.987，ICC（2.1）=0.935であった。ADL-Sと各指標との相関は，年齢（r=-0.61），FBS（r=0.42），HDS-R（r=0.65），FIM（r=0.58）で中等度の相関が認められた（p＜0.05）。また，両群間で年齢，FBS（48.2±6.7/40.2±12.9点），HDS-R（23.4±8.1/17.0±7.4点），FIM（96.4±26.1/69.0±20.9点），ADL-S（22.7±1.7/8.7±5.9点）に有意差が認められた。ロジスティック回帰分析の結果，ADL-Sのみが抽出された（寄与率R2=0.91，的中率93.1%，オッズ比2.93，P＜0.05，95%信頼区間（CI）=1.02-8.37）。ADL-SにおけるROC曲線の曲線下面積は0.99（95％CI=0.97-1.01）であり，カットオフ値は19点（感度94.7%，特異度92.3%）であった。
【考察】
当院では病棟内ADL自立度判定にはFBSやHDS-Rなどの指標を用いていたが，疾患や高次脳機能障害，認知症の有無に関わらず病棟内ADL自立度判定に対する行動観察型評価スケールであるADL-Sの有効性が示唆された。ADL-S（8項目2段階）はFIM（18項目7段階）との相関も高く，また，島田らの転倒関連行動測定表より項目数が少ない（19項目3段階）ことから，より簡便に評価可能で，かつ外的妥当性のある評価方法であると考えられる。セラピストによる身体機能，認知機能の評価結果を踏まえ，ADL-Sを用いてNsによる病棟内の「しているADL」を評価することで，PTとNs間で問題点を共有することができると考える。
【理学療法学研究としての意義】
回復期病棟において病棟内ADL自立度の判断は転倒や危険行動の予防のためにも重要となる。病棟とセラピストの情報共有のためにも行動観察型評価スケールを作成する意義があると考えられる。