[1606] 超音波診断装置を用いた血管面積計測による胸郭出口症候群の病態理解
Keywords:胸郭出口症候群, 超音波, 肩関節
【はじめに，目的】
胸郭出口症候群（TOS）は，胸郭出口において腕神経叢または鎖骨下/腋窩動静脈が圧迫あるいは牽引されて生じる病態の総称である。TOSのリハビリテーションに際しては圧迫型・牽引型・混合型といった病態の把握とともに，斜角筋間三角・肋鎖間隙・小胸筋深部といった症状誘発部位の鑑別が必要とされる。鑑別方法としてAdson test，Eden test，Wright testといった脈管圧迫テスト（テスト）があり，これらは本邦におけるTOS診断に際して用いられている。現在のTOS病態の理解では，神経原性の牽引型が9割を占めるとされており，圧迫型においても血管原性は希であるとされているため，上記のテストは血管と同時に圧迫を被る腕神経叢の圧迫症状を推測するものとして使用される。しかし，テスト時の症状としては痺れなどの神経性の症状に伴い，脈拍減弱や色調変化といったいわゆる血管性の症状も出現しており，どの部位で何が圧迫を受けているのかという点とそのときの症状の関連性には不明な点が多い。我々はテスト実施時の血管の状況をリアルタイムで確認出来る超音波診断装置に着目し，その有用性を検討してきた。そこで本研究では，超音波診断装置より得られる各テスト時の血管面積の変化と，その際の症状との関連性を検討し，TOSにおける脈管圧迫テストの在り方を再考することを目的とした。
【方法】
被験者は日常生活においてTOS症状を有さない健常成人9名とした。測定には超音波診断装置（MyLab 25,日立メディコ社製）を用いた。測定部位は斜角筋間三角，肋鎖間隙，小胸筋深部の3箇所とし，1）上肢下垂時，2）Adson test時（頸部最大後屈＋検査側回旋位，最大吸気位），3）Eden test時（両肩関節軽度伸展，両肩甲骨最大下制＋内転＋後傾位），4）Wright test時（肩関節90°及び130°外転位）のそれぞれにおいて，各箇所の血管面積を計測した。また，各測定時に出現したTOS症状の部位及び性質を聴取するとともに，脈拍及び指尖の色調を確認した。統計学的解析にはWilcoxonの符号付順位検定を用い，上肢下垂位と各テスト時の血管面積を部位ごとに比較した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言に沿った研究であり，群馬大学臨床研究倫理委員会の承認を得て実施した。また，対象者全員に本研究について文書と口頭にて十分な説明を行い，同意を得た後に測定を行った。
【結果】
上肢下垂位と比較し，Adson test時では全ての部位において有意に血管面積が減少していた。Eden test時では，肋鎖間隙において有意に血管面積が減少していた。Wright test時では，全ての部位において有意に血管面積が減少していた。各測定時のTOS症状出現状況は，Adson test時が1名，Eden test時が3名，Wright test時が6名であり，その部位は上腕内側及び外側が1名ずつ，手掌全体が1名，残り7名が第2指尖から第5指尖のいずれか複数部位であり，症状の性質は全員が痺れやだるさであった。なお，症状出現者全てにおいて，脈拍減弱が確認された。
【考察】
Adson testでは全ての部位において有意な血管狭窄が生じていたものの，症状出現者は1名であった。このテストは，深呼吸に起因する全身の循環動態と神経反射により生ずる一過性の血流低下が大きく関与するため,血管圧迫の意味合いは少なく，診断に際する特異度も高いことが明らかとされている。本研究においても同様のメカニズムが血管面積に関与し，同様の症状出現状況であったと考えられる。Wright testでは全ての部位において有意な血管狭窄が生じ，症状出現者も6名と最も多く，多彩な部位に痺れが誘発されていた。先行研究ではWright testによる肋鎖間隙での有意な血管狭窄がすでに報告されており，本研究結果とは異なる傾向となった。そのため圧迫部位は定かでないが，症状としては，第4及び第5指尖を筆頭に，上腕内側及び外側や手掌全体など様々な部位に出現しており，対象者によって異なる高位の腕神経叢神経幹部が血管と同時に圧迫を被ったと考えられる。Eden testに関して，本研究では肋鎖間隙においてのみ有意な血管狭窄が生じていた。肋鎖間隙では鎖骨下動静脈が腕神経叢よりも後下方を走行しているという解剖学的特徴があるため，血管よりも神経の圧迫が先行すると報告されているが，本研究では痺れやだるさといった症状に加え，指尖の色調が暗赤色に変化するといった静脈圧迫性の症状が出現しており，神経性及び血管性の所見が複合する結果であった。
【理学療法学研究としての意義】
本研究のようなデータの蓄積は各テストの特徴を明らかにし，TOSの病態解明の一助となるとともに，超音波診断装置のTOS評価としての有用性など，様々な点でリハビリテーションへの応用が可能である。
胸郭出口症候群（TOS）は，胸郭出口において腕神経叢または鎖骨下/腋窩動静脈が圧迫あるいは牽引されて生じる病態の総称である。TOSのリハビリテーションに際しては圧迫型・牽引型・混合型といった病態の把握とともに，斜角筋間三角・肋鎖間隙・小胸筋深部といった症状誘発部位の鑑別が必要とされる。鑑別方法としてAdson test，Eden test，Wright testといった脈管圧迫テスト（テスト）があり，これらは本邦におけるTOS診断に際して用いられている。現在のTOS病態の理解では，神経原性の牽引型が9割を占めるとされており，圧迫型においても血管原性は希であるとされているため，上記のテストは血管と同時に圧迫を被る腕神経叢の圧迫症状を推測するものとして使用される。しかし，テスト時の症状としては痺れなどの神経性の症状に伴い，脈拍減弱や色調変化といったいわゆる血管性の症状も出現しており，どの部位で何が圧迫を受けているのかという点とそのときの症状の関連性には不明な点が多い。我々はテスト実施時の血管の状況をリアルタイムで確認出来る超音波診断装置に着目し，その有用性を検討してきた。そこで本研究では，超音波診断装置より得られる各テスト時の血管面積の変化と，その際の症状との関連性を検討し，TOSにおける脈管圧迫テストの在り方を再考することを目的とした。
【方法】
被験者は日常生活においてTOS症状を有さない健常成人9名とした。測定には超音波診断装置（MyLab 25,日立メディコ社製）を用いた。測定部位は斜角筋間三角，肋鎖間隙，小胸筋深部の3箇所とし，1）上肢下垂時，2）Adson test時（頸部最大後屈＋検査側回旋位，最大吸気位），3）Eden test時（両肩関節軽度伸展，両肩甲骨最大下制＋内転＋後傾位），4）Wright test時（肩関節90°及び130°外転位）のそれぞれにおいて，各箇所の血管面積を計測した。また，各測定時に出現したTOS症状の部位及び性質を聴取するとともに，脈拍及び指尖の色調を確認した。統計学的解析にはWilcoxonの符号付順位検定を用い，上肢下垂位と各テスト時の血管面積を部位ごとに比較した。
【倫理的配慮，説明と同意】
本研究はヘルシンキ宣言に沿った研究であり，群馬大学臨床研究倫理委員会の承認を得て実施した。また，対象者全員に本研究について文書と口頭にて十分な説明を行い，同意を得た後に測定を行った。
【結果】
上肢下垂位と比較し，Adson test時では全ての部位において有意に血管面積が減少していた。Eden test時では，肋鎖間隙において有意に血管面積が減少していた。Wright test時では，全ての部位において有意に血管面積が減少していた。各測定時のTOS症状出現状況は，Adson test時が1名，Eden test時が3名，Wright test時が6名であり，その部位は上腕内側及び外側が1名ずつ，手掌全体が1名，残り7名が第2指尖から第5指尖のいずれか複数部位であり，症状の性質は全員が痺れやだるさであった。なお，症状出現者全てにおいて，脈拍減弱が確認された。
【考察】
Adson testでは全ての部位において有意な血管狭窄が生じていたものの，症状出現者は1名であった。このテストは，深呼吸に起因する全身の循環動態と神経反射により生ずる一過性の血流低下が大きく関与するため,血管圧迫の意味合いは少なく，診断に際する特異度も高いことが明らかとされている。本研究においても同様のメカニズムが血管面積に関与し，同様の症状出現状況であったと考えられる。Wright testでは全ての部位において有意な血管狭窄が生じ，症状出現者も6名と最も多く，多彩な部位に痺れが誘発されていた。先行研究ではWright testによる肋鎖間隙での有意な血管狭窄がすでに報告されており，本研究結果とは異なる傾向となった。そのため圧迫部位は定かでないが，症状としては，第4及び第5指尖を筆頭に，上腕内側及び外側や手掌全体など様々な部位に出現しており，対象者によって異なる高位の腕神経叢神経幹部が血管と同時に圧迫を被ったと考えられる。Eden testに関して，本研究では肋鎖間隙においてのみ有意な血管狭窄が生じていた。肋鎖間隙では鎖骨下動静脈が腕神経叢よりも後下方を走行しているという解剖学的特徴があるため，血管よりも神経の圧迫が先行すると報告されているが，本研究では痺れやだるさといった症状に加え，指尖の色調が暗赤色に変化するといった静脈圧迫性の症状が出現しており，神経性及び血管性の所見が複合する結果であった。
【理学療法学研究としての意義】
本研究のようなデータの蓄積は各テストの特徴を明らかにし，TOSの病態解明の一助となるとともに，超音波診断装置のTOS評価としての有用性など，様々な点でリハビリテーションへの応用が可能である。