病期別にみた脳卒中片麻痺者の歩行改善に向けて―急性期・回復期・生活期から―

[2038] 回復期から

坂口重樹 (誠愛リハビリテーション病院)

＜はじめに＞
歩行機能は移動手段のみならず，日常生活上の活動を支える重要な基盤である。回復期リハビリテーション病棟の患者は歩行機能の再獲得を強く望んでおり，そのためには，車椅子からの脱却，介助歩行から自立歩行へと運動学習を重ねていくことが必要である。平地歩行が可能になっても，社会に適応していくためには様々な外環境を克服することが必要になる。例えば，坂道や凹凸の路面といった路面変化への適応や，道ですれ違う人々を避けたり，立ち止まったりといった外空間への適応，さらには歩きながら人と会話をしたりといった二重課題の克服である。すなわち脳卒中片麻痺患者が社会環境に適応した歩行移動を実現して行くためには，我々理学療法士は単なる平地歩行だけではなく，様々な環境に対応できる適応歩行（adaptive gait）の獲得を目指すことが重要である。今回は，回復期脳卒中片麻痺者の平地歩行に焦点を置き，三次元動作解析装置を用いた分析結果から，歩行を困難にしている要因を検討する。

＜脳卒中患者の歩行に関わる問題点＞
歩行運動の円滑な遂行には姿勢及び四肢の制御のための中枢神経系の働きが必要である。歩行運動を支える神経基盤には，四肢の正確な運動制御を要求する大脳皮質から随意的な信号により駆動される随意的プロセス，大脳辺縁系や視床下部，脳幹への投射による逃避などに関わる情動的プロセス，随意的あるいは情動的に開始された歩行を脳幹および脊髄レベルにおいて無意識かつ自動的に遂行する自動的プロセスといった3つの神経システムがある。適応的歩行においてはこれら3つのシステムが適切に制御されることで歩行運動が表現されなければならない。しかし，回復期の脳卒中患者は損傷部位や範囲により，これらのいずれか，または全てに障害がある。これらの障害の結果，多くの脳卒中患者は，意志や目的に応じて身体内外からの感覚情報を統合・処理し姿勢や運動に変換する過程や，自己身体や空間認知といった連合野における高次機能・意志を伴った歩行運動のためのプログラムを企画・構成する過程，それに歩行実行に必要な筋緊張と姿勢反射の制御といったさまざまな問題を抱えている。

＜回復期患者の歩行の特徴＞
脳卒中患者の多くは歩行開始にあたり抗重力伸展活動を伴った二足直立位を維持することや，歩行時に麻痺側と非麻痺側を交互に協調的に動かすことが困難になる。このようなリズミカルな肢運動の生成に関与しているのが歩行パターン生成機構（central pattern generator：CPG）であり，CPGは脊髄介在ニューロン群から構成される神経回路網である。脳からの運動指令信号が網様体脊髄路系を介して脊髄のCPGを駆動し，リズミカルな肢運動を誘発すると考えられている。そのCPGの駆動には上位中枢からの入力に加え，ステッピング時に下肢に加わる荷重や，股関節・下腿筋群・足底からの求心性入力が関与することも示唆されている。しかし，脳卒中患者は体幹や麻痺側筋群に低緊張や高緊張といった筋緊張異常をきたすことで，抗重力伸展活動を伴った二足直立位を保持することが困難になり，特に伸張位をなくした麻痺側下肢からの求心性入力は減少しているものと考えられる。このような諸状態で歩行システムが破綻し，歩行サイクルに関与する筋群を協調的に動かすことが困難になっている。

＜歩行再建にむけた治療的介入＞
脳卒中患者の歩行能力の回復の程度は，損傷部位や重症度により異なるが，損傷後のリハビリテーションの内容によりその回復に影響を与える。脳卒中患者が歩行機能を再獲得し，日常生活や社会環境の場面で実用的，適応的な歩行が可能となるために，日々の理学療法セッションを通じて運動の再学習を促して行く必要がある。適応歩行を再獲得するためには，筋緊張の制御，これらを背景とした適正なアライメント，歩行運動に必要な立位姿勢の維持，姿勢を維持するためのバランス，立脚相と遊脚相の各歩行周期の実現など，歩行獲得に必要な個々の要素への治療的介入が必要である。このような治療的介入にあたり，回復期脳卒中片麻痺者の介助歩行時と歩行自立時の運動力学的データを比較しながら治療介入の視点を討議したい。