[2040] 脳卒中片麻痺患者の歩行改善に向けて―機能回復と代償動作のバランス―
歩行の再獲得は脳卒中後のリハビリテーションにける主要なゴールとして位置づけられる。脳卒中後に生じる運動-感覚機能障害は完全な回復には至らないケースが多いものの，リハビリテーションを経て実用歩行を獲得できる可能性は大きい。歩行再獲得に向けたリハビリテーションを行う上では，先ず，予後推定によって機能回復が見込まれる部分を明確化した上で歩行運動出力を促すためのアプローチを行い，その過程で機能回復の上限を見定めつつ実用歩行の目標設定を定めながら，機能低下を補完するための適切な代償動作の獲得を目指していくことが重要になるだろう。ここでは，脳卒中患者の歩行リハビリテーションを考える上での視点として，①本来的な歩行の神経制御への回帰を促すための機能回復のアプローチ，②実用歩行を念頭に置いた，代償動作を含む歩行の安定化へのアプローチ，の2つを考えていくことにする。
急性期・回復期における機能回復のためのアプローチ
機能回復が急速に進む急性期から回復期にかけては，たとえ立位を自ら保持できないような症例であっても，予後推察のもと実用歩行をリハビリテーションの目的として位置づけることが可能な場合には歩行リハビリテーションの対象となる。免荷歩行トレーニングや長下肢装具を用いた歩行訓練は，立位歩行の制限因子となる運動麻痺を免荷装置や装具によって補完し，療法士のアシスト下での歩行運動を実現するもので，急性期および回復期には積極的な歩行機能改善を企図して行われる。歩行機能の再獲得を図る上で重要な点は，脊髄歩行中枢の活動惹起に重要とされる，①身体荷重に関する情報，②股関節からの求心性感覚情報を適切に生起させ，効果的な歩行運動出力を促すことにある。脳卒中患者の場合，脊髄レベルの神経回路は直接的なダメージを受けていないことから，片側性の運動感覚麻痺がある場合でも，左右下肢の逆位相でのステッピング動作と周期的な荷重印可などが実現できれば，脊髄レベルでの歩行運動出力の適切な発現を促すことが可能となる。急性期，回復期においては機能回復のプロセスを促進させ，歩行運動出力を最適化するような各種アプローチが重要な位置づけを担う。
回復期／生活期における代償動作の獲得／定着
既述のように，脳卒中由来の機能低下が完全に回復することは稀であり，歩行運動をより効率的に実現するためには，機能低下を補完する代償動作の獲得が必要である。片側性の運動-感覚麻痺に加え，装具や歩行補助具（杖など）の使用は，正常歩行特性とは異なる新たな運動制御方略を必要とすることから，回復期から生活期にかけての歩行リハビリテーションには，新しい歩行動作に対する「学習」の要素が含まれる。脳卒中片麻痺患者を対象として時間経過に伴う歩行特性の変化を検討した先行研究では，速度や主観的な歩行の安定性が徐々に高まる一方で，左右の脚の立脚時間，ステップ長から定量化される歩行対称性は，時間経過と共にむしろ非対称性が増加に向かうことが報告されている。この結果は，生活期に移行すると健側を軸足とした代償歩行が定着することに加え，歩行の安定性をより高め，転倒のリスクを回避するために健側を優先的に使うストラテジー（過度の代償動作）を採っている可能性を示唆している。代償動作を駆使した歩行を行うことで，主観的な歩行の安定性は高まるかもしれないが，非対称的な姿勢や歩行の継続は健側の関節疾患などの様々な弊害を招くリスクがある。したがって，実用歩行獲得後のリハビリテーションにおいては，麻痺側への荷重シフトや麻痺筋の動員を促し，左右非対称を緩和するようなアプローチが重要な意味を持つものと考えられる。
我々の最近の研究では，曲線や傾斜などの環境変化（物理的制約）に応じた歩行運動の適応的な調節に着目し，例えば曲線の方向と曲率を利用して歩行非対称性を合目的的に変化させる新たな歩行リハビリテーション方法の可能性を検討している。麻痺による機能低下がある限りは，片麻痺患者が左右対称な歩行を意識的に行なおうとしてもバランスを失い，かえって不安定な歩行となってしまう可能性があるが，歩行中に生じる物理的制約とそれに応じた無意識的な歩行運動調節によって歩行非対称性の改善を図ることができれば，新しい視点からのリハビリテーションアプローチになり得る可能性がある。本シンポジウムにおける総括論議では，急性期・回復期・生活期のそれぞれの病期に関する発表演題の内容を踏まえ，上記の歩行非対称性改善のための新しいアプローチについても紹介したい。
急性期・回復期における機能回復のためのアプローチ
機能回復が急速に進む急性期から回復期にかけては，たとえ立位を自ら保持できないような症例であっても，予後推察のもと実用歩行をリハビリテーションの目的として位置づけることが可能な場合には歩行リハビリテーションの対象となる。免荷歩行トレーニングや長下肢装具を用いた歩行訓練は，立位歩行の制限因子となる運動麻痺を免荷装置や装具によって補完し，療法士のアシスト下での歩行運動を実現するもので，急性期および回復期には積極的な歩行機能改善を企図して行われる。歩行機能の再獲得を図る上で重要な点は，脊髄歩行中枢の活動惹起に重要とされる，①身体荷重に関する情報，②股関節からの求心性感覚情報を適切に生起させ，効果的な歩行運動出力を促すことにある。脳卒中患者の場合，脊髄レベルの神経回路は直接的なダメージを受けていないことから，片側性の運動感覚麻痺がある場合でも，左右下肢の逆位相でのステッピング動作と周期的な荷重印可などが実現できれば，脊髄レベルでの歩行運動出力の適切な発現を促すことが可能となる。急性期，回復期においては機能回復のプロセスを促進させ，歩行運動出力を最適化するような各種アプローチが重要な位置づけを担う。
回復期／生活期における代償動作の獲得／定着
既述のように，脳卒中由来の機能低下が完全に回復することは稀であり，歩行運動をより効率的に実現するためには，機能低下を補完する代償動作の獲得が必要である。片側性の運動-感覚麻痺に加え，装具や歩行補助具（杖など）の使用は，正常歩行特性とは異なる新たな運動制御方略を必要とすることから，回復期から生活期にかけての歩行リハビリテーションには，新しい歩行動作に対する「学習」の要素が含まれる。脳卒中片麻痺患者を対象として時間経過に伴う歩行特性の変化を検討した先行研究では，速度や主観的な歩行の安定性が徐々に高まる一方で，左右の脚の立脚時間，ステップ長から定量化される歩行対称性は，時間経過と共にむしろ非対称性が増加に向かうことが報告されている。この結果は，生活期に移行すると健側を軸足とした代償歩行が定着することに加え，歩行の安定性をより高め，転倒のリスクを回避するために健側を優先的に使うストラテジー（過度の代償動作）を採っている可能性を示唆している。代償動作を駆使した歩行を行うことで，主観的な歩行の安定性は高まるかもしれないが，非対称的な姿勢や歩行の継続は健側の関節疾患などの様々な弊害を招くリスクがある。したがって，実用歩行獲得後のリハビリテーションにおいては，麻痺側への荷重シフトや麻痺筋の動員を促し，左右非対称を緩和するようなアプローチが重要な意味を持つものと考えられる。
我々の最近の研究では，曲線や傾斜などの環境変化（物理的制約）に応じた歩行運動の適応的な調節に着目し，例えば曲線の方向と曲率を利用して歩行非対称性を合目的的に変化させる新たな歩行リハビリテーション方法の可能性を検討している。麻痺による機能低下がある限りは，片麻痺患者が左右対称な歩行を意識的に行なおうとしてもバランスを失い，かえって不安定な歩行となってしまう可能性があるが，歩行中に生じる物理的制約とそれに応じた無意識的な歩行運動調節によって歩行非対称性の改善を図ることができれば，新しい視点からのリハビリテーションアプローチになり得る可能性がある。本シンポジウムにおける総括論議では，急性期・回復期・生活期のそれぞれの病期に関する発表演題の内容を踏まえ，上記の歩行非対称性改善のための新しいアプローチについても紹介したい。