[O-0488] 線維筋痛症に対する反復性経頭蓋磁気刺激法の治療有効性の検討
キーワード：線維筋痛症, 反復性経頭蓋磁気刺激法, 痛み
【はじめに，目的】
線維筋痛症（Fibromyalgia；以下FM）は，3カ月以上持続する原因不明の全身痛を主症状とした，精神・自律神経系症状を伴う慢性疼痛疾患である。中高年の女性に多く，日本では推定200万人以上の患者がいるとされている。経頭蓋磁気刺激法（Transcranial magnetic stimulation；以下TMS）は，磁気エネルギーを媒体として，頭蓋骨の抵抗を受けずに大脳皮質を刺激することができる治療法である。反復性経頭蓋磁気刺激法（Repetitive TMS；以下rTMS）は，アメリカ食品医薬局（Food and Drug Administration；FDA）より薬物治療抵抗性うつ病への治療的使用が承認され，線維筋痛症診療ガイドライン2013でも推奨されている。副作用は非常に少なく，安全性が高いと言われている。今回FM例に対してrTMSを施行し，施行前後の痛み・心理面の経過を追ったので報告する。
【方法】
対象はFMにて当院フォロー中の症例で，12例中rTMS治療の全過程を終了した9例である。内訳は，入院対応4例，外来対応5例，平均年齢44.7±13.9歳，全例歩行自立レベルであった。ACR2010線維筋痛症予備診断基準（Fibromyalgia activity score 31；以下FAS31）は平均総得点18.6±5.8点，平均広範囲疼痛指数（widespread pain index；以下WPI）11.6±4.8点，平均症候重症度（symptoms severity score；以下SS）7±1.3点であった。除外項目は，rTMS装置の絶対禁忌・相対禁忌である人工内耳，頭蓋内金属使用などの開頭手術歴，てんかんの既往，人工ペースメーカーなどとした。rTMS装置は，NeuroStar（Neuronetics社製）を使用し，左前頭前野に10Hzの高頻度刺激を行った。標準治療時間は4秒間刺激，26秒間休息の繰り返しで約40分，これを週3～5回，合計30回施行した。評価として，痛みの部位はWPI，強度はVisual Analog Scale（以下VAS），質は神経障害性疼痛重症度評価ツール（Neuropathic Pain Symptom Inventory；以下NPSI），認知・心理面においては痛みの破局的思考評価であるPain Catastrophizing Scale（以下PCS），不安・抑うつのHospital and Depression Scale（以下HADS），生活の質（quality of life；以下QOL）は日本語版線維筋痛症質問票（Japanese fibromyalgia impactquestionnaire；以下JFIQ）を評価し，経過を追った。全て自己記入式で，rTMS施行前，施行10回毎に評価した。統計学的処理は対応のあるt検定，一元配置分散分析を用い，有意水準5％未満とした。
【結果】
FAS31の総得点，WPI，SSでは，rTMS施行前，施行10回，20回，30回で有意差を認めなかった。VASにおいては，rTMS施行前と施行20回，30回で有意差を認めた。NPSIの総得点では施行間の有意差を認めなかった。PCSは総得点，下位項目3つとも有意差を認めなかったが，継時的な減少を認めた。HADS，JFIQにおいても，有意差は認めなかったものの減少傾向を認めた。
【考察】
慢性疼痛例は，健常例と比較して前頭前野の活動が乏しく，下行性疼痛抑制系機能が減弱状態であると考えられている。今回，VASにおいてrTMS施行前と施行20回，30回で有意差を認めたことから，前頭前野を活性させることで，痛みの関連組織である扁桃体，前帯状回，島などの活性も促通することができたと推察する。またPCS，HADS，JFIQにおいても，有意差は認めなかったが改善がみられ，rTMSが認知・心理面やQOLの向上に繋がる因子になったのではないかと考える。しかし痛みの悪循環を示す恐怖・回避モデルと照らし合わせると，痛みに対する無力感，自宅生活だけでなく就労などにおける社会への適応に対しても，さらなる評価・検討が必要であると考える。
【理学療法学研究としての意義】
FM例などの慢性疼痛疾患は，感覚的痛みに加え情動・認知的痛みの要素が大きく関わってくる。rTMSは副作用が少なく，磁気刺激によって痛みの関連領域を含めた脳の活性を図ることができると本研究で示唆されたため，今後のFM治療への有効性が考えられる。
線維筋痛症（Fibromyalgia；以下FM）は，3カ月以上持続する原因不明の全身痛を主症状とした，精神・自律神経系症状を伴う慢性疼痛疾患である。中高年の女性に多く，日本では推定200万人以上の患者がいるとされている。経頭蓋磁気刺激法（Transcranial magnetic stimulation；以下TMS）は，磁気エネルギーを媒体として，頭蓋骨の抵抗を受けずに大脳皮質を刺激することができる治療法である。反復性経頭蓋磁気刺激法（Repetitive TMS；以下rTMS）は，アメリカ食品医薬局（Food and Drug Administration；FDA）より薬物治療抵抗性うつ病への治療的使用が承認され，線維筋痛症診療ガイドライン2013でも推奨されている。副作用は非常に少なく，安全性が高いと言われている。今回FM例に対してrTMSを施行し，施行前後の痛み・心理面の経過を追ったので報告する。
【方法】
対象はFMにて当院フォロー中の症例で，12例中rTMS治療の全過程を終了した9例である。内訳は，入院対応4例，外来対応5例，平均年齢44.7±13.9歳，全例歩行自立レベルであった。ACR2010線維筋痛症予備診断基準（Fibromyalgia activity score 31；以下FAS31）は平均総得点18.6±5.8点，平均広範囲疼痛指数（widespread pain index；以下WPI）11.6±4.8点，平均症候重症度（symptoms severity score；以下SS）7±1.3点であった。除外項目は，rTMS装置の絶対禁忌・相対禁忌である人工内耳，頭蓋内金属使用などの開頭手術歴，てんかんの既往，人工ペースメーカーなどとした。rTMS装置は，NeuroStar（Neuronetics社製）を使用し，左前頭前野に10Hzの高頻度刺激を行った。標準治療時間は4秒間刺激，26秒間休息の繰り返しで約40分，これを週3～5回，合計30回施行した。評価として，痛みの部位はWPI，強度はVisual Analog Scale（以下VAS），質は神経障害性疼痛重症度評価ツール（Neuropathic Pain Symptom Inventory；以下NPSI），認知・心理面においては痛みの破局的思考評価であるPain Catastrophizing Scale（以下PCS），不安・抑うつのHospital and Depression Scale（以下HADS），生活の質（quality of life；以下QOL）は日本語版線維筋痛症質問票（Japanese fibromyalgia impactquestionnaire；以下JFIQ）を評価し，経過を追った。全て自己記入式で，rTMS施行前，施行10回毎に評価した。統計学的処理は対応のあるt検定，一元配置分散分析を用い，有意水準5％未満とした。
【結果】
FAS31の総得点，WPI，SSでは，rTMS施行前，施行10回，20回，30回で有意差を認めなかった。VASにおいては，rTMS施行前と施行20回，30回で有意差を認めた。NPSIの総得点では施行間の有意差を認めなかった。PCSは総得点，下位項目3つとも有意差を認めなかったが，継時的な減少を認めた。HADS，JFIQにおいても，有意差は認めなかったものの減少傾向を認めた。
【考察】
慢性疼痛例は，健常例と比較して前頭前野の活動が乏しく，下行性疼痛抑制系機能が減弱状態であると考えられている。今回，VASにおいてrTMS施行前と施行20回，30回で有意差を認めたことから，前頭前野を活性させることで，痛みの関連組織である扁桃体，前帯状回，島などの活性も促通することができたと推察する。またPCS，HADS，JFIQにおいても，有意差は認めなかったが改善がみられ，rTMSが認知・心理面やQOLの向上に繋がる因子になったのではないかと考える。しかし痛みの悪循環を示す恐怖・回避モデルと照らし合わせると，痛みに対する無力感，自宅生活だけでなく就労などにおける社会への適応に対しても，さらなる評価・検討が必要であると考える。
【理学療法学研究としての意義】
FM例などの慢性疼痛疾患は，感覚的痛みに加え情動・認知的痛みの要素が大きく関わってくる。rTMSは副作用が少なく，磁気刺激によって痛みの関連領域を含めた脳の活性を図ることができると本研究で示唆されたため，今後のFM治療への有効性が考えられる。