[O-0828] 人工股関節置換術後患者におけるT字杖歩行自立に影響する術前機能の検討
―T字杖歩行自立遅延予測スケールの作成―
Keywords:人工股関節置換術, T字杖歩行自立, 予測スケール
【はじめに，目的】
本邦における変形性股関節症（Hip OA）の有病率は，1.0～4.3%であり，Hip OA患者に対する手術では，人工股関節置換術（THA）が最も多いと報告されている。近年，入院期間は短縮傾向にあり，クリティカルパス（CP）を導入し，入院期間に合わせた機能改善を目標にリハビリテーションを進めていても，その経過は様々である。
退院を検討する場合に，杖歩行が自立レベルに達しているかどうかが重要視されることが多いため，歩行自立の時期を術前に予測する判断基準を設定することは非常に重要である。特に，CPから離脱する症例を予測することで，術前からの介入の必要性や術後リハビリテーションの展開をより入念に計画立てて介入することが可能となる。本研究の目的は，THA術後のT字杖歩行自立がCPよりも遅れる症例を術前から予測する予測スケールを作成することである。
【方法】
対象は，病院2施設の整形外科にてHip OAの診断を受け，THAが施行された54名（男性8名，女性46名，68.2±8.3歳）であった。包含基準として，研究への協力・同意が得られ，術前および術後評価が実施可能であり，2施設が共用しているTHA術後のCPに準じて術後リハビリテーションを受けた者とした。
独立変数は，術式の種類・障害側（片側例/両側例）・術前リハ実施の有無・CPの種類・疼痛・等尺性最大筋力（術側・非術側：股関節屈曲・伸展・外転・膝関節伸展）・股関節可動域（術側・非術側：屈曲・伸展・外転・内転）・JOAスコア（歩行・ADL）・自己効力感・10m最大歩行速度・TUG・術後初回における車椅子移乗時の介助の有無とした。
従属変数は，術後のT字杖歩行自立までに要した日数を，事前に決定された条件を満たした日数として算出した。そして，CPのT字杖歩行自立の目標である術後14日目から1週間後の術後21日を基準とし，術後21日以降にT字杖歩行自立した群を遅延群，術後20日以内にT字杖歩行自立した群を非遅延群と定義し，2群に選別した。
統計解析は，事前に自立日数と独立変数との間で単変量解析を行い，関連（P＜0.05）を認めた変数のみを重回帰分析を用い，有意となる変数をステップワイズ法にて選択した。次に，交絡因子および単変量解析で有意だった変数を階層的に投入して，二値化されたアウトカムとの関連を検討した。更に，抽出された変数のROC解析を行い，各変数のカットオフ値算出し，それぞれのカットオフ値によって算出される各因子別の得点を各被験者の生データから計算したのち，各被験者の総得点（T字杖歩行自立遅延予測スケール：0～6点）を算出した。総得点と術後21日目のT字杖歩行自立の可否とのROC解析を実施し，それぞれの得点別に診断特性を算出した。統計ソフトは，SPSS Statistics 21を使用し，有意水準は5％とした。
【結果】
非遅延群と比較して遅延群（18.5%）は，術側の股関節伸展筋力（術側伸展筋力）が有意に弱く（カットオフ値0.53Nm/kg以下），TUGが有意に遅かった（カットオフ値17.3秒以上）。また，T字杖歩行自立遅延予測スケールのカットオフ値4点における曲線下面積（Area under the cureve：AUC）は98.2%（P＜0.001）であった。また，T字杖歩行自立遅延予測スケールが3点の時の感度100%，特異度70%，陽性尤度比3.33，陰性尤度比0，4点の時は感度100%，特異度91%，陽性尤度比10.98，陰性尤度比0であった。T字杖歩行自立遅延予測スケールの総得点が4点以上であった場合に歩行自立が21日以降となる可能性が高いことを示した。
【考察】
本研究では，術前後のT字杖歩行自立遅延予測スケールの得点が3点の場合，歩行自立が21日以降となる患者は，20日以内で自立できる患者の約3倍，4点の場合は約11倍であった。このことより，術側伸展筋力とTUGの検査結果を組み合わせることで，術前から術後T字杖歩行が遅延する症例を一定の精度で予測できることが示唆された。本研究の限界として，先行研究と比較した場合に被験者属性において男女比に差があることや年齢が一致しないことで一般化可能性についても十分には言及できないことが挙げられる。被験者数が少なく結果の一般化可能性については未だ限界があるため，他の集団での交差妥当性を検討する必要がある。
【理学療法学研究としての意義】
本研究でのバリアンス発生例が約20%であることからもT字杖歩行自立遅延予測スケールは有用であると思われる。また，理学療法士が普段の臨床で行っている測定によって検査が可能であり，理学療法士が有している専門的な測定技術を必要とすることも重要であると考える。
本邦における変形性股関節症（Hip OA）の有病率は，1.0～4.3%であり，Hip OA患者に対する手術では，人工股関節置換術（THA）が最も多いと報告されている。近年，入院期間は短縮傾向にあり，クリティカルパス（CP）を導入し，入院期間に合わせた機能改善を目標にリハビリテーションを進めていても，その経過は様々である。
退院を検討する場合に，杖歩行が自立レベルに達しているかどうかが重要視されることが多いため，歩行自立の時期を術前に予測する判断基準を設定することは非常に重要である。特に，CPから離脱する症例を予測することで，術前からの介入の必要性や術後リハビリテーションの展開をより入念に計画立てて介入することが可能となる。本研究の目的は，THA術後のT字杖歩行自立がCPよりも遅れる症例を術前から予測する予測スケールを作成することである。
【方法】
対象は，病院2施設の整形外科にてHip OAの診断を受け，THAが施行された54名（男性8名，女性46名，68.2±8.3歳）であった。包含基準として，研究への協力・同意が得られ，術前および術後評価が実施可能であり，2施設が共用しているTHA術後のCPに準じて術後リハビリテーションを受けた者とした。
独立変数は，術式の種類・障害側（片側例/両側例）・術前リハ実施の有無・CPの種類・疼痛・等尺性最大筋力（術側・非術側：股関節屈曲・伸展・外転・膝関節伸展）・股関節可動域（術側・非術側：屈曲・伸展・外転・内転）・JOAスコア（歩行・ADL）・自己効力感・10m最大歩行速度・TUG・術後初回における車椅子移乗時の介助の有無とした。
従属変数は，術後のT字杖歩行自立までに要した日数を，事前に決定された条件を満たした日数として算出した。そして，CPのT字杖歩行自立の目標である術後14日目から1週間後の術後21日を基準とし，術後21日以降にT字杖歩行自立した群を遅延群，術後20日以内にT字杖歩行自立した群を非遅延群と定義し，2群に選別した。
統計解析は，事前に自立日数と独立変数との間で単変量解析を行い，関連（P＜0.05）を認めた変数のみを重回帰分析を用い，有意となる変数をステップワイズ法にて選択した。次に，交絡因子および単変量解析で有意だった変数を階層的に投入して，二値化されたアウトカムとの関連を検討した。更に，抽出された変数のROC解析を行い，各変数のカットオフ値算出し，それぞれのカットオフ値によって算出される各因子別の得点を各被験者の生データから計算したのち，各被験者の総得点（T字杖歩行自立遅延予測スケール：0～6点）を算出した。総得点と術後21日目のT字杖歩行自立の可否とのROC解析を実施し，それぞれの得点別に診断特性を算出した。統計ソフトは，SPSS Statistics 21を使用し，有意水準は5％とした。
【結果】
非遅延群と比較して遅延群（18.5%）は，術側の股関節伸展筋力（術側伸展筋力）が有意に弱く（カットオフ値0.53Nm/kg以下），TUGが有意に遅かった（カットオフ値17.3秒以上）。また，T字杖歩行自立遅延予測スケールのカットオフ値4点における曲線下面積（Area under the cureve：AUC）は98.2%（P＜0.001）であった。また，T字杖歩行自立遅延予測スケールが3点の時の感度100%，特異度70%，陽性尤度比3.33，陰性尤度比0，4点の時は感度100%，特異度91%，陽性尤度比10.98，陰性尤度比0であった。T字杖歩行自立遅延予測スケールの総得点が4点以上であった場合に歩行自立が21日以降となる可能性が高いことを示した。
【考察】
本研究では，術前後のT字杖歩行自立遅延予測スケールの得点が3点の場合，歩行自立が21日以降となる患者は，20日以内で自立できる患者の約3倍，4点の場合は約11倍であった。このことより，術側伸展筋力とTUGの検査結果を組み合わせることで，術前から術後T字杖歩行が遅延する症例を一定の精度で予測できることが示唆された。本研究の限界として，先行研究と比較した場合に被験者属性において男女比に差があることや年齢が一致しないことで一般化可能性についても十分には言及できないことが挙げられる。被験者数が少なく結果の一般化可能性については未だ限界があるため，他の集団での交差妥当性を検討する必要がある。
【理学療法学研究としての意義】
本研究でのバリアンス発生例が約20%であることからもT字杖歩行自立遅延予測スケールは有用であると思われる。また，理学療法士が普段の臨床で行っている測定によって検査が可能であり，理学療法士が有している専門的な測定技術を必要とすることも重要であると考える。