[P1-B-0294] 訪問リハビリテーションから通所系サービスへ繋がったケースの実態調査
Keywords:訪問リハ, 通所サービス, 地域包括ケアシステム
【はじめに，目的】
訪問リハビリテーション（以下，訪問リハ）の在り方として，身体機能に偏った介入を見直し，「活動」や「参加」に配慮したリハビリテーションの必要性が指摘されている。また，居宅生活上の問題解決を図り，デイケアやデイサービスといった通所系サービス（以下，通所）へ繋げることは，地域包括ケアシステム構築の視点からも重要な取り組みと言える。しかし，どのような症例が通所に繋がっているのかについて詳細な調査が行われていない。そこで本研究では，訪問リハ利用者で通所へ繋がった症例の実態を把握するため，後方視的調査を行った。
【方法】
平成24年4月～25年3月の訪問リハ利用者347名のうち，平成24年4月の時点もしくは訪問リハ開始時からの通所利用者167名を除く180名を対象とし，訪問リハ介入の途中より通所の利用があった者（以下，利用群）と通所利用を提案したが拒否した者（以下，拒否群）を比較調査した。調査項目は通所利用提案の有無，年齢，性別，疾患，訪問リハ介入期間，介護度，屋内移動・屋外移動・排泄・入浴の形態と自立度，認知症高齢者の日常生活自立度，障害高齢者の日常生活自立度，訪問リハ以外の利用サービス，訪問リハ開始目的，通所利用目的とし，利用者カルテより情報を抽出した。ADL能力の調査はI期（訪問リハ開始時もしくは24年4月），II期（訪問リハ終了時もしくは25年3月）の2回行い，基本動作・セルフケアの形態や介助量の変化にて各利用者を「改善」「維持」「悪化」に分類した。
【結果】
利用群は17名（73.9±9.9歳，男性7名，女性10名），拒否群は59名（78.1±7.6歳，男性28名，女性31名），通所利用の必要がなかった者は104名であった。利用群・拒否群の通所利用目的（複数回答）はそれぞれ，入浴71％・0％，活動量の維持向上53％・66％，他者交流35％・39％，レスパイト18％・5％であった。訪問リハ介入後のADL能力の変化を分類すると，利用群は17名中，改善6名（35％），維持2名（12％），悪化9名（53％）と悪化が最も多く，拒否群は59名中，改善13名（22％），維持40名（68％），悪化6名（10％）と維持が最も多かった。利用群のADL能力悪化の内訳は認知機能低下が4名，難病の進行が4名，加齢が1名であった。また，9名全員が通所入浴へ変更となった。拒否群のADL能力悪化の内訳は認知機能低下が2名，病状の悪化（腎不全等の内部疾患）が4名であった。
【考察】
調査の結果では利用群のうち，ADL能力の悪化に伴う通所利用が53％と多く，セルフケアの中でも介護負担が大きい「入浴」サービスを目的とした利用が多い事が明らかとなった。これは訪問リハから通所へ繋がるケースは訪問リハにて在宅でのADL能力を改善した対象者が多いという仮説とは異なる所見であった。このことから，ADL能力が低下傾向にあった場合では，介助量軽減や活動量向上という視点から，屋外である通所へ繋げる必要性をより一層検討するべきである。また地域包括ケアシステムにおいて，通所施設は小さな社会としても位置付けられており，全国訪問リハ研究会の訪問リハ10項目にも「外来リハ・通所リハに繋げる努力をしよう」が挙げられている事から，在宅から通所へ繋げることは社会参加という点で，訪問リハの重要な役割であるといえる。一方，拒否群については，身体的な介護を必要としないADL能力が高い者が多かったと考えられる。セラピストが個別に評価することで活動意欲向上・参加促進に向けて介入し，身体機能改善のみならず，住み慣れた地域の中での社会性獲得を考慮した訪問リハを行う必要がある。今回利用したデータはカテゴリーデータが主であること，サンプルサイズが小さいことから，数値による客観的な提言には至らなかった。今後はより効果的な介入へ向けて，詳細なデータ収集に努めたい。
【理学療法学研究としての意義】
地域包括ケアシステムの構築において，必要なサービスを必要なタイミングで利用される事は重要である。リハビリ専門職として在宅から屋外への移行を提案する上で，利用者の傾向把握の一助となった。
訪問リハビリテーション（以下，訪問リハ）の在り方として，身体機能に偏った介入を見直し，「活動」や「参加」に配慮したリハビリテーションの必要性が指摘されている。また，居宅生活上の問題解決を図り，デイケアやデイサービスといった通所系サービス（以下，通所）へ繋げることは，地域包括ケアシステム構築の視点からも重要な取り組みと言える。しかし，どのような症例が通所に繋がっているのかについて詳細な調査が行われていない。そこで本研究では，訪問リハ利用者で通所へ繋がった症例の実態を把握するため，後方視的調査を行った。
【方法】
平成24年4月～25年3月の訪問リハ利用者347名のうち，平成24年4月の時点もしくは訪問リハ開始時からの通所利用者167名を除く180名を対象とし，訪問リハ介入の途中より通所の利用があった者（以下，利用群）と通所利用を提案したが拒否した者（以下，拒否群）を比較調査した。調査項目は通所利用提案の有無，年齢，性別，疾患，訪問リハ介入期間，介護度，屋内移動・屋外移動・排泄・入浴の形態と自立度，認知症高齢者の日常生活自立度，障害高齢者の日常生活自立度，訪問リハ以外の利用サービス，訪問リハ開始目的，通所利用目的とし，利用者カルテより情報を抽出した。ADL能力の調査はI期（訪問リハ開始時もしくは24年4月），II期（訪問リハ終了時もしくは25年3月）の2回行い，基本動作・セルフケアの形態や介助量の変化にて各利用者を「改善」「維持」「悪化」に分類した。
【結果】
利用群は17名（73.9±9.9歳，男性7名，女性10名），拒否群は59名（78.1±7.6歳，男性28名，女性31名），通所利用の必要がなかった者は104名であった。利用群・拒否群の通所利用目的（複数回答）はそれぞれ，入浴71％・0％，活動量の維持向上53％・66％，他者交流35％・39％，レスパイト18％・5％であった。訪問リハ介入後のADL能力の変化を分類すると，利用群は17名中，改善6名（35％），維持2名（12％），悪化9名（53％）と悪化が最も多く，拒否群は59名中，改善13名（22％），維持40名（68％），悪化6名（10％）と維持が最も多かった。利用群のADL能力悪化の内訳は認知機能低下が4名，難病の進行が4名，加齢が1名であった。また，9名全員が通所入浴へ変更となった。拒否群のADL能力悪化の内訳は認知機能低下が2名，病状の悪化（腎不全等の内部疾患）が4名であった。
【考察】
調査の結果では利用群のうち，ADL能力の悪化に伴う通所利用が53％と多く，セルフケアの中でも介護負担が大きい「入浴」サービスを目的とした利用が多い事が明らかとなった。これは訪問リハから通所へ繋がるケースは訪問リハにて在宅でのADL能力を改善した対象者が多いという仮説とは異なる所見であった。このことから，ADL能力が低下傾向にあった場合では，介助量軽減や活動量向上という視点から，屋外である通所へ繋げる必要性をより一層検討するべきである。また地域包括ケアシステムにおいて，通所施設は小さな社会としても位置付けられており，全国訪問リハ研究会の訪問リハ10項目にも「外来リハ・通所リハに繋げる努力をしよう」が挙げられている事から，在宅から通所へ繋げることは社会参加という点で，訪問リハの重要な役割であるといえる。一方，拒否群については，身体的な介護を必要としないADL能力が高い者が多かったと考えられる。セラピストが個別に評価することで活動意欲向上・参加促進に向けて介入し，身体機能改善のみならず，住み慣れた地域の中での社会性獲得を考慮した訪問リハを行う必要がある。今回利用したデータはカテゴリーデータが主であること，サンプルサイズが小さいことから，数値による客観的な提言には至らなかった。今後はより効果的な介入へ向けて，詳細なデータ収集に努めたい。
【理学療法学研究としての意義】
地域包括ケアシステムの構築において，必要なサービスを必要なタイミングで利用される事は重要である。リハビリ専門職として在宅から屋外への移行を提案する上で，利用者の傾向把握の一助となった。