[P2-A-0621] 重症心身障害児（者）における肺内パーカッションベンチレーター施行中の動脈血炭酸ガス分圧の変化について
～当院における気管切開例と非気管切開例の調査～
キーワード：重症心身障害, 肺内パーカッションベンチレーター, 動脈血二酸化炭素分圧
【はじめに】
重症心身障害児（者）（以下，重症児（者））に対して，排痰，ガス交換の改善，無気肺の予防・改善などの目的で肺内パーカッションベンチレーター（以下，IPV）が用いられ，効果についての報告は多数ある。また，炭酸ガス分圧のモニタリングが推奨されているが，IPV施行中の呼気終末二酸化炭酸（以下，ETCO2）を用いた報告は存在するものの，動脈血炭酸ガス分圧（以下，PCO2）を使用した報告は少ない。今回我々は，当院でIPVを施行している利用者のPCO2の変化を調査し，気管切開例（以下，気切例）と非気管切開例（以下，マスク例）の比較を行ったのでここに報告する。
【方法】
当院で定期的にIPVを施行している12名を対象とした。気切例は7名（男性5名，女性2名，8～51歳（平均30.6±16.5歳）），マスク例は5名（男性4名，女性1名，20～49歳（平均39.6±11.9歳））。診断名は脳性まひ7名，低酸素脳症後遺症3名，その他2名で，全員がGross Motor Functional Classification Systemレベル5である。
期間は平成26年8月～10月で，測定回数は1人1回とした。IPV施行中にPCO2・動脈血酸素飽和度（以下，SpO2）・脈拍数（以下，PR）を連続的にモニタリングした。実施時間，作動圧，頻度は各個人の設定にて実施。IPV開始時・終了時・終了5分での数値を記録したほか，設定を変更したタイミングで数値を記録した。モニタリングにはPCO2・SpO2・PRを非侵襲的に，かつ連続的にモニタリング可能な経皮的炭酸ガス分圧測定器（センテックデジタルモニターシステム，販売元：株式会社東機貿）を使用した。
また，検定はWilcoxonの符号付き順位和検定を用いた。
【結果】
1）SpO2については，100%で変化がなかった症例を除き，気切例・マスク例の全症例でIPV施行前に比して終了時は上昇しその後わずかに低下した。気切例において開始時と終了時で有意に上昇していた（p＜0.05）。2）PRについては変化のばらつきがあり，有意差は認められなかった。3）PCO2については，マスク例は終了時及び終了5分で上昇しているのが3例，下降しているのは2例であり，変化の開始時と終了時及び終了5分の比較では有意差は認められなかった。それに対し気切例では全症例で開始時に比べて終了時に低下しており，有意差が認められた（p＜0.05）。終了5分では開始時と比べて下降しているのが6例，上昇しているのが1例であり，有意差が認められた（p＜0.05）。4）気切例では5例で終了後に無呼吸～低呼吸があり，数秒～数分間の呼吸抑制が認められた。一方マスク例では呼吸抑制は認められなかった。5）全症例で排痰量の増加や呼吸音の増強などの効果が認められた。
【考察】
当院でIPVを施行している利用者のPCO2の変化を調査した。全症例で即時的な効果（SpO2の上昇，排痰量の増加，呼吸音の増強）があり，重症児（者）に対してのIPVは有用だった。PCO2に関しては，気切例の全症例で同様の傾向を認めた。また施行後に無呼吸～低呼吸を認めたのは気切例で多く，ETCO2を用いた先行研究とも一致している。これはガス交換が確実に行えているという指標になる一方で，過換気による呼吸抑制のリスクもより高くなるということでもある。そのため二酸化炭素の洗い出しが確実に行える気切例では，呼吸抑制に対してより注意が必要だと考えられる。PCO2の変化や呼吸抑制の程度は症例によって異なるため，個々でのモニタリングを行う必要があると考える。マスク例では開始時と終了時での値の変化に一貫性を認めず，個別性が大きかった。PCO2の上昇が認められたのはマスクの受容とIPVとの同調に時間を要する症例である。マスク例ではいかにマスクフィッティングを行うかが，IPVを効果的に行うために重要であると考える。今後，その傾向を念頭に置き，各個人のモニタリングを行うことで個々に合う効果的でかつ安全な設定を検討していきたい。そのためには症例数及び各個人の測定回数を増やし，傾向と個別性を評価するためにデータを蓄積していく必要がある。
【理学療法学研究としての意義】
今回，当院におけるIPV施行前後のPCO2の変化や呼吸抑制について，気切例とマスク例それぞれの傾向を知ることができた。呼吸障害やそれに伴う症状が多岐にわたる重症児（者）に対して，IPV施行中にSpO2やPRだけでなくPCO2をモニタリングすることは，排痰効果やガス交換効果，呼吸抑制に対する評価を行う上で重要である。
重症心身障害児（者）（以下，重症児（者））に対して，排痰，ガス交換の改善，無気肺の予防・改善などの目的で肺内パーカッションベンチレーター（以下，IPV）が用いられ，効果についての報告は多数ある。また，炭酸ガス分圧のモニタリングが推奨されているが，IPV施行中の呼気終末二酸化炭酸（以下，ETCO2）を用いた報告は存在するものの，動脈血炭酸ガス分圧（以下，PCO2）を使用した報告は少ない。今回我々は，当院でIPVを施行している利用者のPCO2の変化を調査し，気管切開例（以下，気切例）と非気管切開例（以下，マスク例）の比較を行ったのでここに報告する。
【方法】
当院で定期的にIPVを施行している12名を対象とした。気切例は7名（男性5名，女性2名，8～51歳（平均30.6±16.5歳）），マスク例は5名（男性4名，女性1名，20～49歳（平均39.6±11.9歳））。診断名は脳性まひ7名，低酸素脳症後遺症3名，その他2名で，全員がGross Motor Functional Classification Systemレベル5である。
期間は平成26年8月～10月で，測定回数は1人1回とした。IPV施行中にPCO2・動脈血酸素飽和度（以下，SpO2）・脈拍数（以下，PR）を連続的にモニタリングした。実施時間，作動圧，頻度は各個人の設定にて実施。IPV開始時・終了時・終了5分での数値を記録したほか，設定を変更したタイミングで数値を記録した。モニタリングにはPCO2・SpO2・PRを非侵襲的に，かつ連続的にモニタリング可能な経皮的炭酸ガス分圧測定器（センテックデジタルモニターシステム，販売元：株式会社東機貿）を使用した。
また，検定はWilcoxonの符号付き順位和検定を用いた。
【結果】
1）SpO2については，100%で変化がなかった症例を除き，気切例・マスク例の全症例でIPV施行前に比して終了時は上昇しその後わずかに低下した。気切例において開始時と終了時で有意に上昇していた（p＜0.05）。2）PRについては変化のばらつきがあり，有意差は認められなかった。3）PCO2については，マスク例は終了時及び終了5分で上昇しているのが3例，下降しているのは2例であり，変化の開始時と終了時及び終了5分の比較では有意差は認められなかった。それに対し気切例では全症例で開始時に比べて終了時に低下しており，有意差が認められた（p＜0.05）。終了5分では開始時と比べて下降しているのが6例，上昇しているのが1例であり，有意差が認められた（p＜0.05）。4）気切例では5例で終了後に無呼吸～低呼吸があり，数秒～数分間の呼吸抑制が認められた。一方マスク例では呼吸抑制は認められなかった。5）全症例で排痰量の増加や呼吸音の増強などの効果が認められた。
【考察】
当院でIPVを施行している利用者のPCO2の変化を調査した。全症例で即時的な効果（SpO2の上昇，排痰量の増加，呼吸音の増強）があり，重症児（者）に対してのIPVは有用だった。PCO2に関しては，気切例の全症例で同様の傾向を認めた。また施行後に無呼吸～低呼吸を認めたのは気切例で多く，ETCO2を用いた先行研究とも一致している。これはガス交換が確実に行えているという指標になる一方で，過換気による呼吸抑制のリスクもより高くなるということでもある。そのため二酸化炭素の洗い出しが確実に行える気切例では，呼吸抑制に対してより注意が必要だと考えられる。PCO2の変化や呼吸抑制の程度は症例によって異なるため，個々でのモニタリングを行う必要があると考える。マスク例では開始時と終了時での値の変化に一貫性を認めず，個別性が大きかった。PCO2の上昇が認められたのはマスクの受容とIPVとの同調に時間を要する症例である。マスク例ではいかにマスクフィッティングを行うかが，IPVを効果的に行うために重要であると考える。今後，その傾向を念頭に置き，各個人のモニタリングを行うことで個々に合う効果的でかつ安全な設定を検討していきたい。そのためには症例数及び各個人の測定回数を増やし，傾向と個別性を評価するためにデータを蓄積していく必要がある。
【理学療法学研究としての意義】
今回，当院におけるIPV施行前後のPCO2の変化や呼吸抑制について，気切例とマスク例それぞれの傾向を知ることができた。呼吸障害やそれに伴う症状が多岐にわたる重症児（者）に対して，IPV施行中にSpO2やPRだけでなくPCO2をモニタリングすることは，排痰効果やガス交換効果，呼吸抑制に対する評価を行う上で重要である。