[P2-A-0653] パーキンソン病患者への運動療法が非運動症状に与える影響
～認知機能，抑うつ，アパシーに着目して～
Keywords:パーキンソン病, 非運動症状, 運動療法
【はじめに，目的】
パーキンソン病（以下PD）の非運動症状は，認知機能障害・精神症状（抑うつ・幻覚）・アパシー・自律神経障害等があり理学療法の実施やQOLの妨げとなっている。PDでは黒質－線条体ドパミン系と病期の進行と共に中脳－皮質－辺縁系ドパミン系の2つのドパミン系に変性が起こる。後者の投射系は前頭葉腹内側部，扁桃体，帯状回等に投射されている事から前頭前野の機能異常が起こり，認知機能や報酬，意思決定等に影響を及ぼすと考えられている。近年，運動療法で認知機能や抑うつの改善が報告されているが，PD患者の非運動症状に対する運動療法については報告が少ない。今回の研究は，PD患者の非運動症状の中で，特に認知機能，抑うつ，アパシーに着目し運動療法での変化を検討する事を目的とした。
【方法】
対象はPD患者11名（男性3名，女性8名，71.6±9.2歳，Hoehn-Yahr分類のStageII8名，III2名，IV1名）とした。（罹患期間は5年未満6名，9～11年4名，26年目1名であった。）評価は，認知機能にはMini Mental State Examination（以下MMSE），抑うつには自己評価式抑うつ性尺度（以下SDS），アパシーにはやる気スコアを使用し，運動療法介入の開始時及び4週後で行った。運動療法はストレッチ・筋力増強運動・バランス運動・歩行運動・有酸素運動とした。運動療法の介入時間は，外来患者は週3回20～40分，入院患者は週5～6回約60分実施した。有酸素運動はエルゴメーターまたは自由歩行を約20分実施した。統計処理はWilcoxon符号付順位和検定を使用し，運動療法介入前後での比較を行い，有意水準は5％未満とした。
【結果】
MMSEでは開始時24±3.7点，4W時25.5±2.8点であり有意な差は認められなかった（p＝0.06）。SDSでは開始時45.9±6.5点，4W時39.7±8.6点であり有意に小さい値となった（p＜0.01）。また，やる気スコアでは開始時14.1±7.1点，4W時9.8±7.0点であり有意に小さい値となった（p＜0.01）。
【考察】
今回の結果でMMSEでは有意な差は認められないものの運動療法介入によって認知機能の改善があることが示唆された。先行研究では運動療法においてドパミン細胞が存在する黒質でのグリア由来神経栄養因子（以下GDNF）生成細胞の発生を誘導する事が示されている。また運動療法において脳由来神経栄養因子（以下BDNF）やGDNFなどの神経細胞の成長に必要な神経栄養因子が増加する事や，海馬萎縮の抑制・容量の増加が報告されている事から，認知機能の改善にはこれらの神経栄養因子が関与している事が示唆される。また，SDSにおいては有意に小さい値となり，うつ症状の改善を認めた。抑うつにおいては，前頭前野において報酬系の役割もある事から，この報酬系処理が運動によるドパミンの放出促進に働き，また，うつ病患者への有酸素運動はセロトニン代謝の賦活によるうつ症状の改善の報告から，運動療法介入により，うつ症状の改善に繋がったと考えられる。運動療法によりGDNF，BDNFの増加で栄養サポートメカニズムを通してドパミンシステムの可塑性の促進に繋がり，ドパミン系へ影響を及ぼしPD患者の認知機能・抑うつが改善したと考えられた。やる気スコアでは運動療法介入後に有意に小さい値となり，アパシーの改善を認めた。PD患者におけるアパシーは，ドパミン等の神経伝達の異常や前頭葉－基底核ネットワークでの障害で起こるとされており，これらにもドパミン系への影響により改善したと思われる。運動療法を施行することで認知機能，抑うつ，アパシーが改善し，理学療法への関心や意欲の向上をもたらすことで，理学療法介入が円滑に実施可能となった。
【理学療法学研究としての意義】
PD患者における運動症状に注目しがちであるが，理学療法を施行するうえで非運動症状による阻害因子の影響は大きい。そしてPD患者の非運動症状に対して薬物療法による治療エビデンスが殆どであり，本研究の結果から運動療法介入による非運動症状の改善が期待され，理学療法の発展に寄与するものと考える。
パーキンソン病（以下PD）の非運動症状は，認知機能障害・精神症状（抑うつ・幻覚）・アパシー・自律神経障害等があり理学療法の実施やQOLの妨げとなっている。PDでは黒質－線条体ドパミン系と病期の進行と共に中脳－皮質－辺縁系ドパミン系の2つのドパミン系に変性が起こる。後者の投射系は前頭葉腹内側部，扁桃体，帯状回等に投射されている事から前頭前野の機能異常が起こり，認知機能や報酬，意思決定等に影響を及ぼすと考えられている。近年，運動療法で認知機能や抑うつの改善が報告されているが，PD患者の非運動症状に対する運動療法については報告が少ない。今回の研究は，PD患者の非運動症状の中で，特に認知機能，抑うつ，アパシーに着目し運動療法での変化を検討する事を目的とした。
【方法】
対象はPD患者11名（男性3名，女性8名，71.6±9.2歳，Hoehn-Yahr分類のStageII8名，III2名，IV1名）とした。（罹患期間は5年未満6名，9～11年4名，26年目1名であった。）評価は，認知機能にはMini Mental State Examination（以下MMSE），抑うつには自己評価式抑うつ性尺度（以下SDS），アパシーにはやる気スコアを使用し，運動療法介入の開始時及び4週後で行った。運動療法はストレッチ・筋力増強運動・バランス運動・歩行運動・有酸素運動とした。運動療法の介入時間は，外来患者は週3回20～40分，入院患者は週5～6回約60分実施した。有酸素運動はエルゴメーターまたは自由歩行を約20分実施した。統計処理はWilcoxon符号付順位和検定を使用し，運動療法介入前後での比較を行い，有意水準は5％未満とした。
【結果】
MMSEでは開始時24±3.7点，4W時25.5±2.8点であり有意な差は認められなかった（p＝0.06）。SDSでは開始時45.9±6.5点，4W時39.7±8.6点であり有意に小さい値となった（p＜0.01）。また，やる気スコアでは開始時14.1±7.1点，4W時9.8±7.0点であり有意に小さい値となった（p＜0.01）。
【考察】
今回の結果でMMSEでは有意な差は認められないものの運動療法介入によって認知機能の改善があることが示唆された。先行研究では運動療法においてドパミン細胞が存在する黒質でのグリア由来神経栄養因子（以下GDNF）生成細胞の発生を誘導する事が示されている。また運動療法において脳由来神経栄養因子（以下BDNF）やGDNFなどの神経細胞の成長に必要な神経栄養因子が増加する事や，海馬萎縮の抑制・容量の増加が報告されている事から，認知機能の改善にはこれらの神経栄養因子が関与している事が示唆される。また，SDSにおいては有意に小さい値となり，うつ症状の改善を認めた。抑うつにおいては，前頭前野において報酬系の役割もある事から，この報酬系処理が運動によるドパミンの放出促進に働き，また，うつ病患者への有酸素運動はセロトニン代謝の賦活によるうつ症状の改善の報告から，運動療法介入により，うつ症状の改善に繋がったと考えられる。運動療法によりGDNF，BDNFの増加で栄養サポートメカニズムを通してドパミンシステムの可塑性の促進に繋がり，ドパミン系へ影響を及ぼしPD患者の認知機能・抑うつが改善したと考えられた。やる気スコアでは運動療法介入後に有意に小さい値となり，アパシーの改善を認めた。PD患者におけるアパシーは，ドパミン等の神経伝達の異常や前頭葉－基底核ネットワークでの障害で起こるとされており，これらにもドパミン系への影響により改善したと思われる。運動療法を施行することで認知機能，抑うつ，アパシーが改善し，理学療法への関心や意欲の向上をもたらすことで，理学療法介入が円滑に実施可能となった。
【理学療法学研究としての意義】
PD患者における運動症状に注目しがちであるが，理学療法を施行するうえで非運動症状による阻害因子の影響は大きい。そしてPD患者の非運動症状に対して薬物療法による治療エビデンスが殆どであり，本研究の結果から運動療法介入による非運動症状の改善が期待され，理学療法の発展に寄与するものと考える。