[P2-C-0741] 蘇生後患者に対する多職種協働のリハビリテーション
Keywords:低酸素脳症, 高次脳機能障害, 多職種協働
【はじめに】
蘇生後患者は低酸素脳症による高次脳機能障害や運動麻痺等の合併症のため，社会復帰に難渋する場合が多い。当院では蘇生後患者に対して，PT，OT，STや心理士が介入した多職種協働のリハビリテーション（リハ）を提供している。目的は蘇生後患者に対するリハの効果について検討した。
【方法】
2009年1月から2013年12月にリハを実施した蘇生後患者8例（年齢61±23歳，男/女＝6/2，入院/外来＝5/3）を対象として，基礎疾患，低酸素脳症身体障害の有無，ICDの植込み，リハ職種の介入，リハ期間，6分間歩行距離（6MD），高次脳機能障害，Barthel Index（BI），転帰について調査した。リハプログラムは，PTは通常の心大血管疾患リハに準じて，モニター監視下にウォーミングアップ，主運動にエルゴメータや歩行エクササイズ（EX），レジスタンストレーニングを実施し，高次脳機能障害（記憶・注意・遂行機能）に対して心理士，ST，OTが介入した。心理士は高次脳機能障害の評価とEX，STはコミュニケーション障害の評価とEX，OTはADL障害の評価とEXを実施した。各症例の心肺停止から心拍再開までの経過；症例1：自宅で前胸部痛あり，救急車要請し，救急隊到着時Cardiopulmonary arrest（CPA）状態，CardioPulmonary Resuscitation（CPR）実施，10分後心拍再開（発症から蘇生までの推定時間：約15分）。症例2：自宅で呼吸苦出現し，当院到着後CPA状態，外来でdirect current（DC）およびCPR施行，10分後に心拍再開（約10分）。症例3：自宅でCPA状態，家人救急車要請しCPR実施，約20分後救急隊到着Automated External Defibrillator（AED）施行，26分後車内で蘇生（約45分）。症例4：自宅でCPA状態Emergency Room（ER）搬送，CPRにて心拍再開（約60分）。症例5：自宅でCPA状態ER搬送，心拍再開（不明）。症例6：自宅で飲酒中に意識消失，10分後CPA状態で救急隊にてAEDとCPR施行，18分後心拍再開（約30分）。症例7：心室細動にてAED，心拍再開（不明）。症例8：フットサル休憩中に意識消失CPA状態，10分後救急隊到着AED施行，10分後救急車内で心拍再開（約20分）。
【結果】
基礎疾患は急性心筋梗塞5例，不整脈原性右室心筋症1例，原因不明2例であった。心室細動が確認された5例に電気的除細動が施行され，低酸素脳症後遺症は高次脳機能障害が8名中6名，右下肢の運動麻痺は1名に認めた。その後のICD植込みは4例（ICD3，CRTD1）であった。リハ職種の介入はPT8例，心理士5例，ST4例，OT3例であった。入院時6MD（m）が測定可能であった8名中4名は，リハ開始時233±196からリハ終了時425±96となった（n.s）。記憶は，高次脳機能障害を認めた6名中，検査を実施した4名の記憶を評価するリバーミード行動記憶検査は，リハ開始時は重度3名，中等度1名からリハ終了時は中等度が3名，軽度1名まで改善した。注意・遂行機能を評価するトレイルメイキング検査は，年齢を考慮しても改善傾向にあった。リハ期間は入院外来を含めて251±311（最短41～最長953）日で，リハ中の虚血性変化，不整脈等の心事故の出現はなかった。BI（点）はリハ開始時72±35からリハ終了後95±5であった（n.s）。外来2名を含む8名全例が自宅退院し，現職者4名中3名は現職復帰し，4名は退職後の高齢者であった。
【考察】
長期のリハ介入によって，運動能力は改善傾向を示し，高次脳機能障害は，記憶と注意の障害に改善を認めた。記憶や注意・遂行機能障害に対しては，代償手段としてのメモリーノートや携帯アラームなどの外的補助手段を活用した。また高次脳機能と脳血流量は関連があるとする報告も多くあるが，本研究においては運動能力やADLにおいて改善傾向を示したが，有意差はなかった。記憶や注意・遂行機能の改善は，自然治癒も含まれリハ効果と言うより主に障害を家族に理解して頂くための関わりが中心であり，必要に応じてカウンセリングや就労支援も実施した。
【理学療法学研究としての意義】
蘇生後患者の社会復帰のためには，高次脳機能障害等の合併症の観点からPTが介入する有酸素運動を中心とした運動療法のみならず，心理士，ST，OTや等の多職種協働のリハが必要と思われた。
蘇生後患者は低酸素脳症による高次脳機能障害や運動麻痺等の合併症のため，社会復帰に難渋する場合が多い。当院では蘇生後患者に対して，PT，OT，STや心理士が介入した多職種協働のリハビリテーション（リハ）を提供している。目的は蘇生後患者に対するリハの効果について検討した。
【方法】
2009年1月から2013年12月にリハを実施した蘇生後患者8例（年齢61±23歳，男/女＝6/2，入院/外来＝5/3）を対象として，基礎疾患，低酸素脳症身体障害の有無，ICDの植込み，リハ職種の介入，リハ期間，6分間歩行距離（6MD），高次脳機能障害，Barthel Index（BI），転帰について調査した。リハプログラムは，PTは通常の心大血管疾患リハに準じて，モニター監視下にウォーミングアップ，主運動にエルゴメータや歩行エクササイズ（EX），レジスタンストレーニングを実施し，高次脳機能障害（記憶・注意・遂行機能）に対して心理士，ST，OTが介入した。心理士は高次脳機能障害の評価とEX，STはコミュニケーション障害の評価とEX，OTはADL障害の評価とEXを実施した。各症例の心肺停止から心拍再開までの経過；症例1：自宅で前胸部痛あり，救急車要請し，救急隊到着時Cardiopulmonary arrest（CPA）状態，CardioPulmonary Resuscitation（CPR）実施，10分後心拍再開（発症から蘇生までの推定時間：約15分）。症例2：自宅で呼吸苦出現し，当院到着後CPA状態，外来でdirect current（DC）およびCPR施行，10分後に心拍再開（約10分）。症例3：自宅でCPA状態，家人救急車要請しCPR実施，約20分後救急隊到着Automated External Defibrillator（AED）施行，26分後車内で蘇生（約45分）。症例4：自宅でCPA状態Emergency Room（ER）搬送，CPRにて心拍再開（約60分）。症例5：自宅でCPA状態ER搬送，心拍再開（不明）。症例6：自宅で飲酒中に意識消失，10分後CPA状態で救急隊にてAEDとCPR施行，18分後心拍再開（約30分）。症例7：心室細動にてAED，心拍再開（不明）。症例8：フットサル休憩中に意識消失CPA状態，10分後救急隊到着AED施行，10分後救急車内で心拍再開（約20分）。
【結果】
基礎疾患は急性心筋梗塞5例，不整脈原性右室心筋症1例，原因不明2例であった。心室細動が確認された5例に電気的除細動が施行され，低酸素脳症後遺症は高次脳機能障害が8名中6名，右下肢の運動麻痺は1名に認めた。その後のICD植込みは4例（ICD3，CRTD1）であった。リハ職種の介入はPT8例，心理士5例，ST4例，OT3例であった。入院時6MD（m）が測定可能であった8名中4名は，リハ開始時233±196からリハ終了時425±96となった（n.s）。記憶は，高次脳機能障害を認めた6名中，検査を実施した4名の記憶を評価するリバーミード行動記憶検査は，リハ開始時は重度3名，中等度1名からリハ終了時は中等度が3名，軽度1名まで改善した。注意・遂行機能を評価するトレイルメイキング検査は，年齢を考慮しても改善傾向にあった。リハ期間は入院外来を含めて251±311（最短41～最長953）日で，リハ中の虚血性変化，不整脈等の心事故の出現はなかった。BI（点）はリハ開始時72±35からリハ終了後95±5であった（n.s）。外来2名を含む8名全例が自宅退院し，現職者4名中3名は現職復帰し，4名は退職後の高齢者であった。
【考察】
長期のリハ介入によって，運動能力は改善傾向を示し，高次脳機能障害は，記憶と注意の障害に改善を認めた。記憶や注意・遂行機能障害に対しては，代償手段としてのメモリーノートや携帯アラームなどの外的補助手段を活用した。また高次脳機能と脳血流量は関連があるとする報告も多くあるが，本研究においては運動能力やADLにおいて改善傾向を示したが，有意差はなかった。記憶や注意・遂行機能の改善は，自然治癒も含まれリハ効果と言うより主に障害を家族に理解して頂くための関わりが中心であり，必要に応じてカウンセリングや就労支援も実施した。
【理学療法学研究としての意義】
蘇生後患者の社会復帰のためには，高次脳機能障害等の合併症の観点からPTが介入する有酸素運動を中心とした運動療法のみならず，心理士，ST，OTや等の多職種協働のリハが必要と思われた。