伊東昌広^1,2, 小池大助², 堀口明彦² (1.藤田医科大学病院　安全管理室, 2.藤田医科大学ばんたね病院)

須郷広之, 河野眞吾, 野呂拓史, 町田理夫, 渡野邉郁雄 (順天堂大学練馬病院　総合外科)

田中聡也, 新藤優里, 櫻井良太, 鶴安浩, 北川浩, 江川紀幸, 古賀浩木, 古賀靖大, 池田貯, 三好篤, 北原賢ニ (佐賀県医療センター好生館)

山田晃正^1,2, 石田智¹, 津田雄二郎¹, 杢谷友香子¹, 中島慎介¹, 谷田司¹, 松山仁¹, 高津力也², 樗木裕美子², 餅田佳美², 中田健¹ (1.市立東大阪医療センター　消化器外科, 2.市立東大阪医療センター　医療の質・安全管理部)

田中肖吾¹, 岡田拓真¹, 雪本清隆², 文元雄一², 玉森豊², 森拓哉², 田中章博², 澤田隆吾² (1.和泉市立総合医療センター　肝胆膵外科, 2.和泉市立総合医療センター　消化器外科)