[ELS3-2] ECMOの基礎2─ECMOのエビデンス・挑戦・未来
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1998年広島大学医学部卒
2006年博士号（医学）取得，ドイツ・エッセン大学・呼吸器センター留学
2008年広島大学病院呼吸器内科助教
2009年同集中治療部助教
2014年同高度救命救急センター講師
2017年広島大学大学院救急集中治療医学准教授
日本集中治療医学会専門医・評議員
日本救急医学会専門医
日本呼吸療法医学会専門医・代議員
日本呼吸器学会専門医・指導医・代議員
専門分野は，集中治療医学，救急医学，呼吸器病学
現在，急性呼吸不全，間質性肺炎，ECMOの研究に従事．
本講演では，成人のRespiratory ECMO管理における最新のエビデンスをレビューするとともに，Respiratory ECMOにおける新しい取り組み，今後の課題について解説していく．具体的には，以下の3点について述べる．
１．最新のエビデンス （日本のH1N1インフルエンザ，CESAR・EOLIA studyの解釈）
２．特殊な疾患の管理（外傷，敗血症，間質性肺炎）
３．今後の課題（新しいデバイス，モバイルECMO，集約化）
2009年H1N1インフルエンザ・パンデミックにおけるECMOを用いた治療成績は，欧米諸国で60-80%の生存率を示したにも関わらず，日本では36%という結果に終わった．この原因の一つは教育・経験不足とデバイスにあると考え，全国の施設で改善が行われた．2016年に再び全国調査を行った結果，APACHE IIスコア，予測死亡率は2009年と同等だったにも関わらず，60日生存率は36%から86%まで改善した．使用したECMO機種は大きく変化し，1回路の使用期間は4.0日から8.5日へ延長した．前向き研究ではないものの，この結果は日本のECMOが世界レベルに到達したことを示唆する重要な知見である．EOLIA studyはARDSにおけるECMOの有用性を評価したランダム化比較試験（RCT）である．同様の研究にCESAR trialがあるが，EOLIAでは多施設参加，ECMO群のECMO実使用率向上，対照群の治療プロトコル化が行われた点で優れている．結果は，60日生存率で有意差を認めないというものであったが，クロスオーバー試験のため対照群の28%でECMOが使用された点，サンプルサイズが不十分だった点など結果解釈に注意を要する．
従来は適応と考えられていなかった疾患においても，ECMO適用の挑戦が始まっている．外傷では5-10%にARDSが合併し，とくに外傷性脳損傷ではARDS合併リスクが20-30%に上昇する．しかし出血合併症の懸念から，外傷にECMOを行うのは敬遠されてきた．いまだ大規模RCTは存在しないものの，外傷におけるECMOの治療成績は生存率50-80%という報告があり有用性が期待される．敗血症では，新生児・小児におけるECMOの有用性はすでに報告が多い．しかし成人敗血症においてはECMOの有効性は確立しておらず，死亡率30-80%と幅広い．間質性肺炎急性増悪は日本人に多く発症するのが特徴である．肺移植を前提としたECMO以外は有用性が乏しいという報告もあるが，我々の施設ではECMOによる生存率改善を認めている．
今後の課題としては，ECMOの安全性・有効性のさらなる向上が挙げられる．ダブルルーメン・カニューラ，搬送用小型ECMOなど，新しいデバイスの普及も重要である．良質な知識・経験・技術・デバイスが合わされば，ECMOの有用性はさらに飛躍すると期待される．
１．最新のエビデンス （日本のH1N1インフルエンザ，CESAR・EOLIA studyの解釈）
２．特殊な疾患の管理（外傷，敗血症，間質性肺炎）
３．今後の課題（新しいデバイス，モバイルECMO，集約化）
2009年H1N1インフルエンザ・パンデミックにおけるECMOを用いた治療成績は，欧米諸国で60-80%の生存率を示したにも関わらず，日本では36%という結果に終わった．この原因の一つは教育・経験不足とデバイスにあると考え，全国の施設で改善が行われた．2016年に再び全国調査を行った結果，APACHE IIスコア，予測死亡率は2009年と同等だったにも関わらず，60日生存率は36%から86%まで改善した．使用したECMO機種は大きく変化し，1回路の使用期間は4.0日から8.5日へ延長した．前向き研究ではないものの，この結果は日本のECMOが世界レベルに到達したことを示唆する重要な知見である．EOLIA studyはARDSにおけるECMOの有用性を評価したランダム化比較試験（RCT）である．同様の研究にCESAR trialがあるが，EOLIAでは多施設参加，ECMO群のECMO実使用率向上，対照群の治療プロトコル化が行われた点で優れている．結果は，60日生存率で有意差を認めないというものであったが，クロスオーバー試験のため対照群の28%でECMOが使用された点，サンプルサイズが不十分だった点など結果解釈に注意を要する．
従来は適応と考えられていなかった疾患においても，ECMO適用の挑戦が始まっている．外傷では5-10%にARDSが合併し，とくに外傷性脳損傷ではARDS合併リスクが20-30%に上昇する．しかし出血合併症の懸念から，外傷にECMOを行うのは敬遠されてきた．いまだ大規模RCTは存在しないものの，外傷におけるECMOの治療成績は生存率50-80%という報告があり有用性が期待される．敗血症では，新生児・小児におけるECMOの有用性はすでに報告が多い．しかし成人敗血症においてはECMOの有効性は確立しておらず，死亡率30-80%と幅広い．間質性肺炎急性増悪は日本人に多く発症するのが特徴である．肺移植を前提としたECMO以外は有用性が乏しいという報告もあるが，我々の施設ではECMOによる生存率改善を認めている．
今後の課題としては，ECMOの安全性・有効性のさらなる向上が挙げられる．ダブルルーメン・カニューラ，搬送用小型ECMOなど，新しいデバイスの普及も重要である．良質な知識・経験・技術・デバイスが合わされば，ECMOの有用性はさらに飛躍すると期待される．