[O6-4] 巨大子宮筋腫を伴う帝王切開術周術期は、機械的DVT対策では肺塞栓は予防できない
【背景】周術期の肺塞栓合併症(PTE: pulmonary thromboembolism)は比較的稀ではあり、Nakamuraらの報告では手術１万件あたり症候性PTEは3.1例(0.031%)と報告している。今回、我々は巨大子宮筋腫を伴う帝王切開術後、初回離床時に心肺停止に陥るもPCPS(percutaneous cardiopulmonary support)による循環補助とt-PA(tissue plasminogen activator)による血栓溶解療法を用い、ほぼ後遺症無く救命した肺塞栓症例を経験した。稀少な症例経験であるとともに検討を重ねる中で周術期に一般に行われるDVT(deep vein thrombosis)対策では予防し得ないPTEの可能性に気づいたため報告を行う。【臨床経過】特に内科的疾患の既往は無く、血栓症などの家族歴も無く、内服薬や喫煙歴も無い初産の36歳女性。巨大子宮筋腫の存在をあらかじめ指摘されていた。妊娠40週5日目に分娩停止のため緊急帝王切開となった。術後１日目の初回歩行時に急な意識障害からCPAを覚知され蘇生対応、エコー所見からPTEと診断されPCPS導入しt-PAによる血栓溶解を行った。PCPS導入後３日目にPCPSから離脱。PCPS離脱翌日に帝王切開術部の腹腔内に出血・血塊形成を認め血腫除去術を追加施行した。一連の経過後、特に麻痺・意識障害などの合併症なくICU退室となった。経過中、DVTはエコー検査でも造影CTでも指摘されなかった。【結論】TanakaらのMD-VTE(maternal-death-rerated venous thromboembolism)症例の検討によると、産婦人科周術期でのMD-VTEは周術期４日以内と帝王切開症例で多く、本症例も該当するが経過中一度もDVTを同定できていない。Kurakazuらの救命できた巨大子宮筋腫を伴うPTE４例報告では、4例ともDVTの指摘はなく、左総腸骨静脈・内外腸骨静脈に血栓形成を認められたことから、巨大子宮筋腫が両総腸骨静脈系を圧排していたことの可能性を指摘している。同様の可能性をKhademvataniらも指摘しており、積極的な子宮筋腫摘出を提案している。本症例でも造影CTで両総腸骨静脈内に血栓様の所見を認めており、そこに妊娠・出産による生理的な凝固優位による血栓形成要因が重なり血栓形成したものと思われる。以上より巨大子宮筋腫症例ではDVT対策だけではPTE予防になり得ず、予防的抗凝固薬投与などを考慮すべきかもしれない。また本例ではt-PA投与後４日目に腹腔内術部に血腫形成を認めており、周術期PTEへのt-PA投与することでの合併症においても留意すべき事項と思われた。