[P25-1] 中心静脈カテーテル抜去がためらわれ感染が遷延したカンジダ血症の１症例
【背景】カンジダ血症は治療が遅れると死亡率が高くなることから早期治療が重要である。ガイドラインでも好中球減少を示さないカンジダ血症の患者では静脈内カテーテルの抜去が強く推奨されている。しかし、循環動態が不安定、主科での血管内留置カテーテルの入れ替えが困難といった理由によりカテーテル抜去がためらわれる例が存在する。【臨床経過】7歳の男児。身長125cm、体重24kg。当院入院4ヶ月前に重症大動脈弁狭窄症に対する大動脈弁置換術、右室流出路再建術を施行し、在宅移行目的に当院に転院した。今までに4回の心臓手術、心筋梗塞の既往、重度の慢性心不全があり体外式カテーテルからドブトレックス、ミルリノン、フロセミドの3剤を持続静注していた。入院58日目、39.7℃の発熱があり、テイコプラニン、メロペネムを開始した。入院59日目、静脈血培養でCandida albicans陽性が判明し、ミカファンギンを開始した。入院60日目、カテーテル逆流血もCandida albicans陽性であり、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）が強く疑われた。血液培養陽性症例であり、入院62日目に感染症内科からカテーテル抜去の提案があった。しかし、カテコラミン投与ルートであったこと、ミカファンギン投与により解熱傾向であったこと、入院60日目以降は血液培養が陰性であったことからカテーテルは抜去されずにいた。入院66日目、静脈血培養で再びCandida albicansが陽性となり、低下していたBNPは2736pg/mlに急上昇した。入院70日目、38.5℃の熱発、WBCが再上昇した。同日、感染症を併発した重症心不全の状態であり、全身麻酔下でのカテーテル抜去が可能か集中治療部に相談があった。心不全悪化および長期の人工呼吸器装着のリスクについてご家族に説明し同意を得て、全身麻酔下に中心静脈カテーテル留置し、体外式カテーテルを抜去した。一過性のSpO2低下があり人工呼吸管理、ドブトレックス投与量増量が必要となったが、翌71日目には抜管し、状態がおちついたため小児病棟に転棟した。入院84日目、血液培養陰性から2週間経過が確認され、ミカファンギンの投与は終了となりカンジダ血症の改善を認めた。【結論】全身状態が悪く、血管内留置カテーテルの入れ替えを行いにくい状態であってもCRBSIにおいて、カテーテルの早期抜去が重要である。そのためには集中治療部と感染症内科が協力して啓発し、コンサルテーションしやすい環境を提供することが重要である。