[P73-1] Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation(V-V ECMO)の導入に逡巡した急性呼吸不全の一例
【はじめに】V-V ECMOの適応には統一された基準がなく、発症前の状態や疾患の可逆性などで判断に迷う症例は少なくない。今回、受診歴なく救急搬送された細菌性肺炎による急性呼吸不全の患者でV-V ECMOを導入したがECMO離脱後に悪性疾患と診断された症例について適応の考察を含め報告する。【症例】60歳代男性。3か月前より労作時呼吸困難と食欲不振、体重減少あり、症状増悪したため近医受診し著明な低酸素血症を認め当院に搬送された。尿中肺炎球菌抗原陽性、CTで肺気腫、両側浸潤影およびびまん性陰影を認め大気吸入下でSpO2が60%のためICU入室し挿管人工呼吸管理となった。今まで病院受診歴はなく急激な呼吸不全の原因疾患として間質性肺炎の急性増悪か細菌性肺炎の増悪か、鑑別は困難であった。Murray scoreは1.75でFＩO2 0.9でPaO270mmHg、強い吸気努力とともに13-15ml/kgの1回換気量が続き肺障害のリスクが高いと判断し、5病日にV-V ECMOを導入した。ECMO導入後からFIO2 0.4、ACV、プラトー圧14／PEEP5cmH2Oの肺保護設定で1回換気量は7-10ml/kgに低下した。ECMO安定後は覚醒下で管理し9病日に気管切開を施行した。18病日の画像で浸潤影の改善は部分的でありこれ以上の改善は期待できないと判断しECMOを離脱した。離脱直前はFIO2 1.0でPaO2 88.5mmHgであったが呼吸困難なく呼吸数＜20/min、SvO2は70%を保持していた。ECMO中の合併症は軽微で、ECMO離脱後のCTで気管支拡張の増悪なく右肺野の浸潤影は改善していた。その後、気道分泌物の細胞診から悪性疾患と診断され終末期ケアへと方針変更し離脱34日後に死亡した。【考察】本症例は様々なガイドラインや臨床研究に共通する適応基準や除外基準では導入に問題はなく、RESPscoreは-1～1点で、離脱後のCTで浸潤影は改善した。一方、悪性疾患を合併していたため病態としては結果的に適応外であったかもしれない。ICU入室当初、家族が発症から入院までの急激な経過を受容できなかったが、ECMO導入を契機に緩和ケアチームも介入し病状を受け入れられた点は評価できた。