[P73-3] 循環動態が破綻した重症レジオネラ肺炎に対してVV-ECMOを導入して救命した１例
【症例】61歳 男性 身長169cm 体重63kg【既往歴】鼠径ヘルニア（手術歴あり）、右眼失明（幼少期から）【現病歴】来院2日前より咳嗽と喀痰あり。来院前日より発熱と呼吸困難出現。来院当日の起床後から症状増悪認め、近医受診。呼吸窮迫強いため当院救急搬送となり、重症肺炎の診断にて気管挿管されICUに入室した。【経過】ICU入室時は呼吸性アシドーシスなく、PaO2／FiO2は137であった。胸部X線では多発するガス像を伴う左肺野後半の浸潤影を認め、ICU入室後も浸潤影は増悪し、入室3日目に敗血症性ショックの進行にARDSを合併し、動脈血液ガスはpH：7.13、PaO2/FiO2は103と呼吸性アシドーシスの進行を認め、ノルアドレナリン0.5μg/kg/min投与下でも反応が悪く循環動態が不安定な状態でありVV-ECMOを導入した。ECMO開始後、速やかに呼吸性アシドーシスと低酸素血症は改善し、それに伴い循環動態も安定した。原疾患の治療は抗菌薬と気管支鏡による喀痰ドレナージで行い、次第に改善を認めた。ICU入室後10日目にはECMO離脱し、20日目には介助下で立位が可能になり、人工呼吸器からも徐々に離脱でき、26日目でICUから転床となった。【考察】循環動態破綻の原因は敗血症性ショックとpH：7.1台まで低下した呼吸性アシドーシスの進行であると考えた。肺炎は数日間の抗菌薬治療でも改善なく、ARDSも合併しているため16cmH2Oという高いPEEPをかけても酸素化は不良であった。Murrayスコアは3（＞2.5）と重度の肺障害であるものの、肺障害は回復可能である事が見込まれたためECMO導入の適応と判断した。心エコーでは心機能の低下は認められなかったことと、脳と冠動脈の酸素化の維持の面からVV-ECMOを選択した。いつでもVVA-ECMOに移行できるように、大動脈にシースを入れて総血管を2又の状態で開始した。本症例ではVV-ECMO導入により、呼吸性アシドーシスが改善した上に、lung rest設定によりPEEPを下げることが可能になった結果、静脈還流が改善して、速やかに循環動態が安定したと考えられる。また低酸素血症による肺高血圧に至る前にVV-ECMOを導入したことで、右心不全の合併を防ぐことができ、VV-ECMOで循環が成り立つ要因となったことが考えられる。【結語】循環動態が破綻している場合であっても、VV-ECMOを選択して救命できた1例を経験した。