[P9-3] 初期治療は奏功したが救命し得なかったSeptic Pulmonary Embolismの１例
【緒言】高齢者の敗血症患者は増加傾向であり依然死亡率が高い。今回我々は原発巣不明なSeptic Pulmonary Embolism（以下、SPE）を引き起こした高齢者に対し、初期治療奏功も感染再燃から救命し得なかった症例を経験した。本症例を通して高齢者の敗血症診療における免疫不全・全身加療について若干の文献的考察を加えて報告する。
【症例】89歳女性。X-8日に腰痛が出現、X-5日から体動困難、終日臥床していた。X-１日に全身状態増悪し前医に入院した。尿路感染症・敗血症と診断され抗生剤加療を開始されるも全身状態が悪化し、集学的治療目的にX日に当院転院となった。
【既往歴】脳梗塞(CPC1)、洞不全症候群に対するペースメーカー植え込み術、両膝人工関節置換術。
【来院時所見】GCSE3V3M6、12点で発熱、頻脈、頻呼吸を呈し、採血では炎症・感染マーカー上昇、腎機能障害、貧血、血小板低下、凝固障害を認めた。CTで両肺野に多発結節影を認め、前日撮影CTと比較して陰影増悪し、一部空洞形成を伴う結節を認めたためSPEが疑われた。併せて左腸腰筋膿瘍も認めた。
【入院後経過】明らかな感染源を同定できなかったが、敗血症性ショック、SPEと診断しカテコラミン、MEPM 1.0g q12hr、VCM 1.0g q24hrで抗生剤加療を開始した。腎機能障害の進行を認め第3病日から腎代替療法を開始した。その後意識改善認めカテコラミン、腎代替療法を離脱し、経口摂取可能、第11病日にICUを退室した。しかし、第13病日に意識レベルの低下、ショック状態となり、集学的治療を再開したが、治療に反応なく第16病日に死亡退院した。
【考察】敗血症はICUの一般的な入院理由であり、敗血症性ショックの死亡率は30-50％に至ると報告される。また高齢化が進む日本では、高齢者の敗血症患者数も増加し、若年者と比し死亡率は高い。また敗血症の合併症としてSPEがあり、これは菌槐が塞栓子となって肺動脈に塞栓をきたし、稀であるが重篤な病態と報告される。敗血症では激しい炎症反応に引き続きショックや多臓器不全、免疫不全が引き起こす合併症がしばしば問題になり、特に高齢者においては免疫不全が遷延するとされる。本症例では、敗血症に対して初期治療の奏功を認めたがその後感染再燃が疑われた。高齢者の敗血症では初期治療が奏功しても慎重に経過を追い、状態の変化を厳しく捉えていく必要性を痛感した。
【症例】89歳女性。X-8日に腰痛が出現、X-5日から体動困難、終日臥床していた。X-１日に全身状態増悪し前医に入院した。尿路感染症・敗血症と診断され抗生剤加療を開始されるも全身状態が悪化し、集学的治療目的にX日に当院転院となった。
【既往歴】脳梗塞(CPC1)、洞不全症候群に対するペースメーカー植え込み術、両膝人工関節置換術。
【来院時所見】GCSE3V3M6、12点で発熱、頻脈、頻呼吸を呈し、採血では炎症・感染マーカー上昇、腎機能障害、貧血、血小板低下、凝固障害を認めた。CTで両肺野に多発結節影を認め、前日撮影CTと比較して陰影増悪し、一部空洞形成を伴う結節を認めたためSPEが疑われた。併せて左腸腰筋膿瘍も認めた。
【入院後経過】明らかな感染源を同定できなかったが、敗血症性ショック、SPEと診断しカテコラミン、MEPM 1.0g q12hr、VCM 1.0g q24hrで抗生剤加療を開始した。腎機能障害の進行を認め第3病日から腎代替療法を開始した。その後意識改善認めカテコラミン、腎代替療法を離脱し、経口摂取可能、第11病日にICUを退室した。しかし、第13病日に意識レベルの低下、ショック状態となり、集学的治療を再開したが、治療に反応なく第16病日に死亡退院した。
【考察】敗血症はICUの一般的な入院理由であり、敗血症性ショックの死亡率は30-50％に至ると報告される。また高齢化が進む日本では、高齢者の敗血症患者数も増加し、若年者と比し死亡率は高い。また敗血症の合併症としてSPEがあり、これは菌槐が塞栓子となって肺動脈に塞栓をきたし、稀であるが重篤な病態と報告される。敗血症では激しい炎症反応に引き続きショックや多臓器不全、免疫不全が引き起こす合併症がしばしば問題になり、特に高齢者においては免疫不全が遷延するとされる。本症例では、敗血症に対して初期治療の奏功を認めたがその後感染再燃が疑われた。高齢者の敗血症では初期治療が奏功しても慎重に経過を追い、状態の変化を厳しく捉えていく必要性を痛感した。