[P95-3] 鈍的胸部大動脈損傷の手術待機中に病変が進行し, 対麻痺をきたした1例
【背景】破裂や臓器虚血所見のない鈍的大動脈損傷ではTEVARによる待機的治療が推奨されているが, 具体的な手術施行時期については一定の見解が得られていない. また, 手術待機中に破裂や臓器虚血による緊急手術が必要となることも少なくない. 【臨床経過】72歳男性, 作業中に6mの高さから転落し, 当院に救急搬送された. Primary surveyでは明らかな異常は認めず, 胸腹部造影CTで遠位弓部-近位下行大動脈, 腕頭動脈-右総頚・鎖骨下動脈, 腎動脈下腹部大動脈に多発する動脈損傷および腹腔内出血, 右第5-7肋骨骨折を認めた. 腹腔内出血に対して, 緊急開腹止血術を施行し, 遠位弓部-下行大動脈損傷に対しては時期未定での待機的ステントグラフト内挿術(TEVAR), その他の動脈損傷については保存的加療の方針とした. 収縮期血圧120mmHg以下を目標に塩酸ニカルジピンとニトログリセリンの持続静注による血圧管理を開始し, 徐々にβ-blocker, CCB, ARBの内服に切り替えていった. 第2, 7病日に造影CTの再検を行ったところ, 第7病日の造影CTで下行大動脈の真腔狭窄の進行を認めたが, 上下肢の血圧較差はなく, 臓器虚血所見もなかったため, TEVARによる対麻痺をなどの合併症リスクを鑑みて経過観察の方針となった. 第9病日, 腹部エコー検査と単純CTにて消化管穿孔を認め, 緊急で結腸切除・ストマ造設術が施行された. 術後, 挿管・鎮静管理継続中, 第11病日に下肢血圧が著明に低下し, 尿量低下, 急性腎不全をきたし, CHDFによる血液浄化を開始した. 造影CTにて下行大動脈の真腔狭窄のさらなる進行をみとめ, 緊急TEVARが施行された. 下行大動脈へのステントグラフト留置とバルーンブジーにより上下肢の血圧差は消失し, 術後腎機能は改善, 第15病日に血液浄化を離脱した. その後, 壊死性胆嚢炎やカテーテル感染を併発し, 呼吸状態の改善にやや時間を要した. 第26病日に人工呼吸を離脱, 抜管したところ, 両下肢の運動麻痺を認めた. MRIにて, 4-6胸椎レベルの前索に梗塞巣を認め, TEVAR施行前の虚血による胸髄梗塞と診断した. 【結論】鈍的大動脈損傷において臓器虚血所見を認めずとも, 画像評価を繰り返し行い, 病変の進行があればその時点で手術を施行すべきと思われた.