[PD11-1] Antimicrobial stewardship team (AST)としての抗MRSA薬適正使用への関与
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集中治療領域において、耐性菌、特にMRSAによる感染症は深刻な問題である。ICU入室患者は、腎機能低下や持続的血液濾過透析(CHDF)施行例が多く、抗MRSA薬の投与設計は複雑となる。治療成績を向上させるためにも、ICU入室患者におけるMRSA感染治療にASTが関与し、用量調節、therapeutic drug monitoring (TDM)の実施、副作用モニタリングなどを実施することが必要である。以下に、各抗MRSA薬の特徴、問題点を考慮した上でのASTとして関与すべきポイントについて述べる。
バンコマイシン(VCM)は、腎機能正常例には欧米などのガイドラインでは15mg/kgを12時間毎投与が推奨されている。しかし、これでは目標トラフ値10-15μg/mLに到達しないことが近年問題とされている。抗菌薬TDMガイドライン(GL)では、初回のみの負荷投与(25-30mg/kg)が推奨されているが、これにより初日の有効血中濃度達成率は高率となるが、48時間後に行われるTDMでのトラフ値は目標値に到達できないことが指摘されている。現在、負荷投与30mg/kg後の維持投与20mg/kg×2回/日が検討されている。
テイコプラニン(TEIC)は、GLでは初回トラフ値15-30μg/mLを目標とした開始3日間の高用量レジメンが発表された(3日間合計 10mg/kg×5＝50mg/kg)。骨関節感染症や心内膜炎のような複雑性感染症に対し、トラフ値20μg/mL以上が必要とされているが、GLで推奨された投与量ではこの目標値には達しないことがわかってきた。欧州では1回12 mg/kgのレジメン(12時間毎、3-5回投与)が推奨されているが、4回投与(初日のみ2回投与)の12 mg/kg×4＝48mg/kgでは、GLの推奨量とほぼ同量であり、PK解析では1回12mg/kg 5回投与が必要である。
リネゾリド(LZD)は、血小板減少症の副作用発現が問題とされている。腎機能低下例でも1回600mg×2回/日の通常投与が可能とされているが、LZDによる血小板減少のリスク因子として腎機能低下が報告されており、腎機能低下例ではLZDのクリアランスが正常例の1/3まで低下していることも報告されている。2-コンパートメントモデルを作成し検討したところ、腎機能低下例に対して1回600mg×1回/日、CHDFでは1回800mg×1回/日が提案されているが、LZDの薬物動態は個人差が大きく、開始数日は通常量を投与し、血小板減少の傾向が少しでも認められれば減量するような治療方針が勧められる。今後はこのような患者に対し、TDM実施の必要性も検討されるべきである。
ダプトマイシン(DAP)は、心内膜炎や骨関節感染症などに対し高用量(8-10mg/kg)が推奨されているが、副作用であるCK上昇のリスクが高まる。Sepsis/septic shock患者では、体液のextravasationなどにより分布容積が大きくなり、血中濃度低下による治療効果不良が報告されている。親水性薬物であるDAPはその影響が大きく、腎機能にかかわらず開始初期における負荷投与の必要性が報告されている。その後の維持投与は腎機能に応じた調節を行う。
バンコマイシン(VCM)は、腎機能正常例には欧米などのガイドラインでは15mg/kgを12時間毎投与が推奨されている。しかし、これでは目標トラフ値10-15μg/mLに到達しないことが近年問題とされている。抗菌薬TDMガイドライン(GL)では、初回のみの負荷投与(25-30mg/kg)が推奨されているが、これにより初日の有効血中濃度達成率は高率となるが、48時間後に行われるTDMでのトラフ値は目標値に到達できないことが指摘されている。現在、負荷投与30mg/kg後の維持投与20mg/kg×2回/日が検討されている。
テイコプラニン(TEIC)は、GLでは初回トラフ値15-30μg/mLを目標とした開始3日間の高用量レジメンが発表された(3日間合計 10mg/kg×5＝50mg/kg)。骨関節感染症や心内膜炎のような複雑性感染症に対し、トラフ値20μg/mL以上が必要とされているが、GLで推奨された投与量ではこの目標値には達しないことがわかってきた。欧州では1回12 mg/kgのレジメン(12時間毎、3-5回投与)が推奨されているが、4回投与(初日のみ2回投与)の12 mg/kg×4＝48mg/kgでは、GLの推奨量とほぼ同量であり、PK解析では1回12mg/kg 5回投与が必要である。
リネゾリド(LZD)は、血小板減少症の副作用発現が問題とされている。腎機能低下例でも1回600mg×2回/日の通常投与が可能とされているが、LZDによる血小板減少のリスク因子として腎機能低下が報告されており、腎機能低下例ではLZDのクリアランスが正常例の1/3まで低下していることも報告されている。2-コンパートメントモデルを作成し検討したところ、腎機能低下例に対して1回600mg×1回/日、CHDFでは1回800mg×1回/日が提案されているが、LZDの薬物動態は個人差が大きく、開始数日は通常量を投与し、血小板減少の傾向が少しでも認められれば減量するような治療方針が勧められる。今後はこのような患者に対し、TDM実施の必要性も検討されるべきである。
ダプトマイシン(DAP)は、心内膜炎や骨関節感染症などに対し高用量(8-10mg/kg)が推奨されているが、副作用であるCK上昇のリスクが高まる。Sepsis/septic shock患者では、体液のextravasationなどにより分布容積が大きくなり、血中濃度低下による治療効果不良が報告されている。親水性薬物であるDAPはその影響が大きく、腎機能にかかわらず開始初期における負荷投与の必要性が報告されている。その後の維持投与は腎機能に応じた調節を行う。