[SY8-7] RRSデータの振り返りとM&Mでの対応策
（はじめに）RRSの目的は院内の予期せぬ院内死亡数や予期せぬICU入室患者を減らすことと言われている。当院では2015年から本格的にRRSの運用を開始した。2017年に２年間のデータを解析しその有効性を評価したので発表する。さらにRRS運用開始後継続的にM&Mカンファレンスを行い症例に応じて必要な対応策を講じてきたが、その結果とあり方についても検討した。（データの振り返りとその評価および対策）2015,16年のRRSデータベースと、2013年から2016年までのICUデータベースから後ろ向きに調査した。ICU入室患者の比較検討の際に、2013,14年をRRS導入前(pre)、2015,16年を導入後(post)とした。群間の比較は単変量解析で行なった。RRSの年間要請数は2015年208件、2016年182件であった。Pre(n=1945)とpost(n=1909)の比較で、院内発生のCPA数の推移及びその転帰に有意差はなく、予期せぬICU入室数及びその予後に関しても有意な変化は認められなかった。予期せぬICU入室患者(n=269)では、予期した入室患者(n=1682)と比較して、年齢、APACHE2スコア、予測死亡率、実死亡率いずれも有意に高く、在室日数は有意に長かった。予期せぬICU入室患者でRRS関与あり(n=58)となし(n=211)の群で比較したところ、RRS関与ありの群では、予期せぬICU入室に関わっていた割合が多く、高齢、在室日数が長いという結果であった。これらの評価から、予期せぬICU入室患者は重症度が高く、予後は不良であることが確認されたが、当院のRRSの活動ではその数を減らすまでの効果が現れていないことが判明した。その後この原因を検索すべく運用に関するアンケート調査を行ったので、その結果を併せて報告する。（M&Mについて）当院ではRRS起動症例は医療安全推進室に報告することになっており、症例によっては事例検討会やM＆Mカンファレンスを行なっている。RRSの年間要請数は2015年208件、2016年182件、2017年302件であった。開始後の３年間で事例検討会は合計70回、多職種によるM&Mカンファレンスは合計19回、それぞれ行っていた。それらの振り返りから具体的な対応策が導かれたのは10件、症例に関する部署別教育に繋がったのが７件、部署内での対応の改善が検討されたのが8件であった。当院ではRRSの要請件数は増加傾向であり、その活動に関しては院内で浸透している印象がある。しかしながら事後検証から問題点を抽出しその対策案を検討し、改善策を策定・周知するまでに至ることが少ないことが判明した。今後は事後検証会の開催方法の検討、具体的な改善策の立案、さらにはそれを院内に周知する方法などの再検討が必要と考えている。