[パネルディスカッション4] 失敗から生まれた工夫
材料部において『失敗』または『ミス』『間違い』『ヒヤリハット』（以下『失敗』）について考えた時，『失敗』は，しないように努力する／しないような工夫をする／した時の対処をどうするか／今後しないように再発防止する／なぜ起きたかという理由を考え対処する／しない状況をつくる，等々が挙げられると思う．材料部は『失敗』があってはならない業務を求められている．『失敗』しないことを評価はされないが，ひとたび『失敗』が発生すると材料部としても個人としても当然ながら指摘を受け，役割を果たせていないことになる．その後，発生した『失敗』について様々な対策をしても，再び起こってしまうとそれは対策として有効ではなかったことになる．それでも私たち材料部で勤務をする者としては『失敗』防止のための対策を講じる．全ては材料部の存在意義である“安心で安全な医療器材を提供する”ために．材料部業務で最近，特に活用度が高い滅菌管理システムにまつわる事例を中心に『失敗』防止策について具体的な工夫や事例を紹介したい．