パネルディスカッション6 ヒューマンエラー対策を考える

[パネルディスカッション6] 滅菌供給部門におけるヒューマンエラーとその対策

久保木 修 (京滋滅菌業務研究会)

滅菌供給業務は、手術医療に欠かせない重要な部門である。「滅菌」という行為を確実におこなうためには、再使用可能医療機器の適切な分解後、洗浄・消毒プロセスを経て、検査保守、組立・包装プロセス後に滅菌プロセスへと移る。滅菌プロセスが適切であったかを物理的パラメータ、化学的・生物学的インジケータの結果を確認し、リリース基準を満たしたものが医療現場に供給される。自動化しているプロセスは、機械洗浄や滅菌などと限定され、他プロセスは人に依存する場面が多い。ヒューマンエラーは「意図しない結果を生じる人間の行為」のことであり、「認知」「判断」「行動」「記憶」機能が適切に働かず発生する現象であり注意してもヒューマンエラーを完全に回避することは困難である。重大インシデントに発展しないためには必要に応じてシステムを導入し人の負担を削減することも必要と考える。筆者が過去に経験したインシデントとその対策などを共有したい。