関連学会合同シンポジウム18　神経生理学から紐解くニューロモデュレーション治療　（日本定位・機能神経外科学会）

[CSP18-4] 難治性疼痛に対するニューロモデュレーション

^○細見晃一^1,2,3, 森信彦^1,2,3, 西麻哉², 董冬¹, 谷直樹², 押野悟^2,3, 貴島晴彦^2,3, 齋藤洋一^1,2,3 (1.大阪大学大学院　医学系研究科　脳神経機能再生学, 2.大阪大学大学院　医学系研究科　脳神経外科学, 3.大阪大学医学部附属病院　疼痛医療センター)

神経障害性疼痛は薬物治療に抵抗することが多く、難治性疼痛の代表疾患である。神経障害性疼痛では、正常な体性感覚入力が障害され体性感覚神経系における脱抑制や過活動、脳内の疼痛関連領域（pain matrix）や疼痛関連神経回路における不適切な可塑的変化が示唆されている。ニューロモデュレーション治療は、これらの神経系における不適切な変化を修飾することで痛みを軽減すると考えられている。神経障害性疼痛の治療アルゴリズムでは、オピオイドを除く薬物治療で効果が不十分な患者がニューロモデュレーション治療の対象となる。難治性疼痛に対するニューロモデュレーション治療には、脳深部刺激療法、一次運動野刺激療法（MCS）、脊髄刺激療法（SCS）などがある。
MCSでは、一次運動野がentry-portとして働き、皮質下の神経回路を通じて脳内のpain matrixに作用していることが報告されている。外科的に開頭術で電極を留置する一次運動野電気刺激術では、およそ半数に有効とされ、刺激オン・オフによる盲検無作為化比較試験でも5件中3件で有効性が示されている。非侵襲的に一次運動野を刺激する反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）は、いくつかのメタアナリシスや治療ガイドラインでも、短期的な除痛効果があると評価されている。我々は神経障害性疼痛を対象として、いくつかの臨床試験を行ってきた。しかし、神経障害性疼痛全集団を対象とした5日間の刺激を行った医師主導治験では、有効性を示すことができなかった。臨床的に意味のある効果を得るためには長期刺激が必要と考えられ、最近の臨床試験では数週間から数か月にわたって刺激が行われている。そこで、現在、我々は刺激条件と対象集団を再考し、長期介入を行う特定臨床研究を実施している。
SCSは脊髄後索を中心に電気的に刺激を行い、脊髄レベルで痛覚伝導をブロックしたり、脊髄後角ニューロンの過興奮を抑制したりすることで除痛が得られると考えられてきた。有効性の高い疾患として、脊椎術後の神経障害性疼痛や末梢性神経障害性疼痛、虚血性疼痛とされているが、脳卒中後疼痛や脊髄損傷後疼痛などの中枢性神経障害性疼痛にも効果が見られることがある。本邦の多施設共同研究では、脳卒中後疼痛に対するトライアルの有効率は前述の疾患より劣るものの、植込み例の有効率は大きく変わらない結果が得られている。中枢性神経障害性疼痛にも効果が得られることから、SCSは脳にも直接的に作用していることが示唆される。
本演題では難治性疼痛に対する各種ニューロモデュレーション治療の作用機序と有効性について概説する。