シンポジウム15　上肢絞扼性神経障害の診療の実際～各診療科における役割～

[SP15-4] 整形外科における上肢絞扼性神経障害の治療　－手術適応の考え方－

^○原由紀則, 田尻康人, 川野健一 (都立広尾病院　整形外科・末梢神経外科)

外科医の役割は手術的治療であり、手術を正しく完遂する技術が当然必要です。しかし整形外科領域の神経疾患の場合、対象患者の“手術適応を判断する力”の方が重要だったりします。手術を行うことが正しいのかを見極める能力です。これが適切でないと術後に慮外の事態が起こることがあります。何を根拠に適切な判断をするのでしょう。
まず障害神経と障害高位の特定が大事です。これは電気生理検査が得意とするところで、すでに系統的手順が確立しています。障害高位（末梢神経、神経叢、神経根、脊髄、その他）の証明を電気的に行い、これが患者の訴える症状に矛盾しなければ高位診断となります。しかしまだ手術は勧められません。
診断された障害に対して、手術治療が患者の症状を改善するもしくは進行を予防することが期待できると判断された場合に手術適応となります。判断材料は障害の発生機序・病態です。現在の手術適応は、周囲組織からの持続的な圧迫、神経損傷（断裂）、神経腫瘍、神経束くびれ、そして絞扼性障害です。
CT・MRIは、神経走行に沿って存在する腫瘍等の占拠性病変、骨棘や椎間板・肥厚靭帯を描出します。これらは「持続的な圧迫」の存在を示唆し、手術的除去による効果を期待させます。超音波で描出される神経損傷や神経束くびれは、それ自体が麻痺の原因であり、所見と併せて手術適応が決定されます。
一方、絞扼性障害は厄介です。一般的な認識は「神経が制動により障害された状態」でしょうが、現在は“制動”を確認する手段（検査、画像）がありません。止む無く病歴と診察所見から推測することになります。病歴聴取で急性の麻痺や疼痛を伴う発症が判明すれば、急性圧迫損傷や血管炎疾患の疑いが高く、絞扼性の可能性は低いと判断されます。身体所見では、Phalen徴候や神経圧迫テスト、肘屈曲テストなどの誘発試験が絞扼性障害に特異的と考えられます。絞扼されているだろう末梢神経に負荷をかけて症状を誘発、増悪させる手技です。陽性ならば、末梢神経には何らかの持続的な易刺激性の障害があると考えられ、“絞扼されているっぽい”と判断されます。
このような過程で確定診断（？）されるため、治療方針の選択は困難です。重症を示す筋萎縮や伝導波形の消失等の所見があれば、進行防止の大義を持てますが、他覚所見に乏しい場合には約3か月間の保存治療期間が提案されることになります。一過性障害のような自然回復する症例をrule-outする期間としては重要ですが、絞扼性障害患者にとっては病状が進行する3か月間となる可能性もあります。
“絞扼とは何か？”、“手術すべき（あるいは不要の）絞扼とは？”について、神経超音波検査の所見を含めて考えます。