[II-P40-01] 先天性心疾患術後の漏斗胸に対するNuss法の検討
Keywords:漏斗胸, 開心術後, Ｎｕｓｓ法
開心術後の漏斗胸でのNuss法の適応や周術期管理の問題点を考察した．
症例１．１１歳女児．肺動脈閉鎖に対する肺動脈弁切開術後，胸骨陥没著明で外科的心房間交通閉鎖は困難とされていた．開胸下でのNuss法による修復と，心房間交通閉鎖を施行．剣状突起下から胸骨下を直視下で剥離し，残りはBone Sawで切開．心房間交通を直接閉鎖後，左右胸骨下を剥離し， Barを肋間から挿入．十分な胸壁挙上が得られた．術後疼痛管理に難渋した．
症例２．１５歳男児．総肺静脈還流異常に対する術後，漏斗胸により，心臓，左下肺静脈が圧迫されるため，修復を予定．左右肋間神経ブロックを施行．カニューレを留置し，術後の鎮痛にも使用．胸骨下を剥離後し．肋間にBarを通した．疼痛管理は比較的容易であった．
症例３． 12歳女児．総肺静脈還流異常術後，漏斗胸により心臓圧迫有り．ＰＬＥ発症．また洞不全症候群有り．ペースメーカー植え込みとＮｕｓｓ法を施行．左右肋間神経ブロック施行．
(考察)開心術後に，漏斗胸が進行し，心臓や重要血管圧迫が血行動態へ影響する場合，漏斗胸の修復を要する．胸腔鏡を用いたNuss法が一般的であるが，胸骨下の癒着があり，胸腔鏡下での剥離は困難かつリスクが高い．そのため，胸骨正中切開し，Barが通過部の直視下での剥離を要する．多くは，胸骨下部，心窩部に付着する肋軟骨の変形が強く，右房右室に食い込んでおり，慎重な開胸操作を要する．不慮の出血に備えて，鼡径部からの補助循環の可否の確認，準備を要する．術前CTで開胸時の出血が予想される場合は，補助循環下での剥離も考慮すべきである．
術後疼痛は，開胸に比べて強く，人工心肺非使用例では，硬膜外麻酔や，肋間神経ブロックの併用が望ましい．
Nuss Bar挿入後は，数年間留置するため，その間の再手術やカテーテル検査には困難が伴う．遺残病変がある場合は，同時に修復をおこなうことを念頭に，適応や時期を考慮する必要がある．
症例１．１１歳女児．肺動脈閉鎖に対する肺動脈弁切開術後，胸骨陥没著明で外科的心房間交通閉鎖は困難とされていた．開胸下でのNuss法による修復と，心房間交通閉鎖を施行．剣状突起下から胸骨下を直視下で剥離し，残りはBone Sawで切開．心房間交通を直接閉鎖後，左右胸骨下を剥離し， Barを肋間から挿入．十分な胸壁挙上が得られた．術後疼痛管理に難渋した．
症例２．１５歳男児．総肺静脈還流異常に対する術後，漏斗胸により，心臓，左下肺静脈が圧迫されるため，修復を予定．左右肋間神経ブロックを施行．カニューレを留置し，術後の鎮痛にも使用．胸骨下を剥離後し．肋間にBarを通した．疼痛管理は比較的容易であった．
症例３． 12歳女児．総肺静脈還流異常術後，漏斗胸により心臓圧迫有り．ＰＬＥ発症．また洞不全症候群有り．ペースメーカー植え込みとＮｕｓｓ法を施行．左右肋間神経ブロック施行．
(考察)開心術後に，漏斗胸が進行し，心臓や重要血管圧迫が血行動態へ影響する場合，漏斗胸の修復を要する．胸腔鏡を用いたNuss法が一般的であるが，胸骨下の癒着があり，胸腔鏡下での剥離は困難かつリスクが高い．そのため，胸骨正中切開し，Barが通過部の直視下での剥離を要する．多くは，胸骨下部，心窩部に付着する肋軟骨の変形が強く，右房右室に食い込んでおり，慎重な開胸操作を要する．不慮の出血に備えて，鼡径部からの補助循環の可否の確認，準備を要する．術前CTで開胸時の出血が予想される場合は，補助循環下での剥離も考慮すべきである．
術後疼痛は，開胸に比べて強く，人工心肺非使用例では，硬膜外麻酔や，肋間神経ブロックの併用が望ましい．
Nuss Bar挿入後は，数年間留置するため，その間の再手術やカテーテル検査には困難が伴う．遺残病変がある場合は，同時に修復をおこなうことを念頭に，適応や時期を考慮する必要がある．