シンポジウム9（II-S09）
先天性心疾患の成人期再手術の実際と問題点（外科医の立場から）

[II-S09-03] 成人期再手術の実際と問題点：Rastelli手術

^○上村 秀樹 (奈良県立医科大学 先天性心疾患センター)

キーワード：成人先天性心疾患, 再手術, 心外導管手術

「Rastelli手術」の意味する範疇は、状況や人により異なるようだ。当初の大血管転位に対する心内トンネル・心外導管による血流転換（修復）術から、疾患範囲は広がり、術式表現の着眼点として心外導管の比重が増した。血流転換を伴わず、右室流出路再建を心外導管で行う場合をも「Rastelli手術」と表現することがある。従ってRastelli群の議論に際しては、どういう亜群や項目要素についての事なのかを明瞭に共通認識する必要がある。
成人期にRastelli後再手術に遭遇することは案外少ない。その理由は、１）成人期前に心外導管狭窄に対する再手術に至っている症例が少なくなく、その再手術後に再々手術の適応に到達した症例が多くないであろうこと、２）再手術法としてDanielson法が流行した時期があり、心外導管のない状況を「Rastelli手術」後の範疇に含めなくなること、３）元来、先行修復で心外導管を用いない（自己組織を用いた）右室流出路再建法が（特に日本で）頻用されたこと、４）経カテーテル的肺動脈弁置換が進歩してきたこと、などによると考える。
心外導管に関連した術前の留意点として、１）心外導管感染がある場合の治療戦略、２）心外導管・上行大動脈と胸壁・胸骨の癒着による開胸困難性、が重要である。術式方針としては、１）弁付き心外導管置換か、パッチ・人工弁を用いるか、２）どのような材質・製品を用いるか、３）閉胸による右室流出路圧迫に留意、４）将来の経カテーテル治療が容易かどうか、５）将来の再々手術への配慮、が挙げられる。
心内トンネルの修繕が必要な場合には、１）左室流出路へのアプローチ、２）先行修復に起因する瘢痕組織と狭窄病変の処理、３）パッチのデザインと固定法、について検討する。
以上より、「Rastelli手術」後の成人期再手術の実践的側面を認識する助けとしたい。