[II-P4-6-07] 無治療PA-VSDの高齢者に対する大動脈弁置換の一治験例
Keywords:無治療PA-VSD, 大動脈弁置換, 側副血行路
無治療PA-VSDの高齢者に，大動脈弁置換を施行した症例を経験した．文献的考察を加えて，供覧する．【症例】59歳 女性，身長 161cm 体重 54.2kg．SPO2 70-74％.PA-VSDに対しては無治療．55歳頃から大動脈弁狭窄を認め，増悪傾向であった．喀血も増悪傾向で，５８歳時に喀血のため入院治療を要した．59歳時，著明な下腿浮腫のため，入院となったが，内科的治療の効果は乏しく，大動脈弁への介入を要した．手術リスクは高く， TAVIを検討したが，不適とされ，大動脈弁置換の方針とした．【手術】上下大静脈脱血，左室ベントとし，さらに右房から右室に脱血管を留置した．大動脈弁尖はいずれも著明な石灰化で癒合し，開口部は中央の小さな裂隙のみであった．弁尖切除後，左室からの血液流出により視野不良となった．体温を２５度まで下げ，一時的に循環停止とした．弁輪の石灰化も著明で，切除に時間を要するため，CRCPによる循環停止とした．弁輪へ糸をかけた後，循環再開．２３mmのOnX弁を縫着した．人工心肺離脱は容易．術後経過良好で，術後２０日に退院となった．【考察】周術時のリスクが高く，年齢の問題はあるが，可能であればTAVIが良い選択であった．手術となれば，左心系への大量の血液還流の対策が必要となる．バルーンによるMAPCAの遮断が有効と思われるが，アクセスルートの石灰化や，バルーン位置固定の不安定性を危惧し，施行しなかった．右室ベントは，全体の還流量には対応できていたが，大動脈弁直下のVSDから直接血液が流出するため，視野確保の面では無効であった．心房中隔から左房への脱血管留置が有効である可能性がある．人工弁については，術後も喀血により抗凝固が困難になることが予想され，より抗凝固にすぐれるOnXを使用した．これにより抗凝固療法は最低限とでき，またやむなく抗凝固を中止せざるを得なくなっても，血栓を回避できる可能性が高くなると思われる．